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Rapport d'activité ESSMS : y intégrer le plan d'amélioration continue de la qualité (PACQ), procédure en 6 étapes
En mars, il faut remplir la rubrique « qualité » du rapport d'activité. On rouvre les comptes rendus de l'année, on fouille la messagerie, on interroge la mémoire de chacun, et deux jours plus tard on obtient une liste incomplète. Le code de l'action sociale et des familles demande pourtant que les actions d'amélioration continue de la qualité engagées par l'établissement figurent dans ce rapport[2].
Cet article déroule en 6 étapes une méthode pour que ces actions soient suivies toute l'année dans un seul tableau, le plan d'amélioration continue de la qualité (PACQ), et se recopient en une demi-journée dans le rapport. Il vise les ESSMS (EHPAD, IME, SSIAD et autres structures de l'article L312-1). Précision : le code ne fixe ni nom ni format pour ce suivi, et l'acronyme PACQ est une convention de cet article. À la fin, vous saurez ouvrir votre tableau cette semaine, fixer le rétroplanning de votre prochain rapport et disposer de la checklist pour le tenir. Ordre de grandeur (estimation d'OxcaSanté) : 2 à 3 heures de mise en place, puis 30 minutes par trimestre et une demi-journée pour la synthèse annuelle.
Vous suivez déjà vos actions qualité dans un tableur et cherchez à y consacrer moins de temps ? Voir ce qu'OxcaSanté couvre pour l'évaluation des ESSMS
L'essentiel en 6 lignes
- Direction : nommez un pilote du PACQ et obtenez par écrit la date de remise de votre rapport.
- Pilote : listez toutes les sources d'actions (évaluation, événements indésirables, réclamations, audits, contrôles).
- Pilote : ouvrez un tableau unique, une ligne par action, avec pilote, échéance et preuve attendue.
- Pilote et responsables d'action : faites un point de 30 minutes chaque trimestre, statut à jour et motif de chaque report.
- Pilote : arrêtez le suivi au 31 décembre et rédigez une synthèse d'une page, actions engagées et pas seulement abouties.
- Direction : validez, remettez, et gardez la version remise avec sa date.
Le cadre : ce que disent les textes sur le rapport d'activité et la qualité
Soyons précis sur ce que cet article affirme. Le code de l'action sociale et des familles (CASF) pose une démarche d'amélioration continue de la qualité pour les ESSMS[1] et impose que les actions engagées dans ce cadre soient mentionnées dans le rapport annuel d'activité[2]. En revanche, dans les textes lus, aucun format de plan ni aucune liste de rubriques n'est fixé pour cette mention. Le tableau 1 relie les repères à l'étape où ils servent.
Tableau 1, les repères juridiques et leur étape (6 lignes, à déplier)
| Ce que prévoit le texte | Texte | Étape |
|---|---|---|
| Les ESSMS évaluent et font évaluer la qualité de leurs prestations selon une procédure élaborée par la HAS. Les résultats sont communiqués à l'autorité qui a délivré l'autorisation et à la HAS | CASF, art. L312-8[1] | 1, 2 |
| Les actions engagées dans le cadre de la démarche d'amélioration continue de la qualité sont mentionnées dans le rapport annuel d'activité | CASF, art. D312-203, décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021[2] | 3, 5 |
| Les résultats des évaluations sont transmis tous les cinq ans, selon une programmation pluriannuelle arrêtée par l'autorité ou les autorités qui ont délivré l'autorisation | CASF, art. D312-204[3] | 1, 2 |
| Régime du compte administratif : transmission à l'autorité de tarification avant le 30 avril de l'année suivante, accompagné du rapport d'activité | CASF, art. R314-49, II[4] | 1, 6 |
| Le rapport d'activité est établi par une personne ayant qualité pour représenter l'établissement ou le service ; les informations à y faire figurer sont fixées par arrêté | CASF, art. R314-50[4] | 6 |
| Régime de l'état réalisé des recettes et des dépenses : transmission au plus tard le 30 avril de l'année suivante, avec un rapport financier et d'activité | CASF, art. R314-232, I et III[4] | 1, 6 |
Synthèse d'OxcaSanté à partir du texte du CASF dans sa version consolidée du 23 octobre 2026. À notre lecture, le « rapport annuel d'activité » de l'article D312-203 est celui que prévoient les articles R314-50 et R314-232 selon votre régime : confirmez-le, ainsi que le modèle à utiliser, auprès de votre autorité de tarification avant de caler votre rétroplanning.
À retenir : le texte demande de mentionner les actions engagées, pas seulement celles qui ont abouti[2]. Une action lancée, en cours ou reportée avec son motif a sa place dans le rapport.
Où trouve-t-on l'expression ? L'acronyme PACQ n'est pas employé par le CASF. L'expression « plan d'amélioration continue de la qualité qui figure dans le rapport annuel d'activité (article D. 312-203) » apparaît dans le cahier des charges des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP, annexe 5-1)[5], qui précise que la HAS recommande des auto-évaluations régulières (voir l'évaluation interne). La HAS présente aussi un plan d'amélioration dont l'avancement figure dans le rapport d'activité[6]. Pour les établissements de santé, l'équivalent est le PAQSS, hors du périmètre de cet article.
Étape 1 : désigner le pilote du PACQ et cadrer la période
Un PACQ sans responsable nommé s'arrête à la première absence. Écrivez sur une page trois décisions : qui tient le tableau (un pilote et un suppléant), quelle période il couvre, et quand le rapport doit être remis. Pour la période, calez-vous sur l'exercice du compte rendu financier de votre structure, en général l'année civile. Pour la remise, le texte vise le 30 avril de l'année suivante dans les deux régimes (tableau 1) ; demandez par écrit à votre autorité de tarification la date et le modèle qu'elle attend.
Précisez enfin les destinataires internes : la direction valide la synthèse, les responsables d'action rendent compte à chaque point trimestriel, le conseil d'administration ou l'organisme gestionnaire reçoit le rapport selon vos usages.
Moins de 50 salariés ? Gardez le minimum : un seul pilote (vous, ou votre cadre de santé), une feuille de tableur, 30 minutes par trimestre et une synthèse d'une page en février. Vous pouvez ouvrir le tableur dès aujourd'hui ; la note de cadrage peut tenir en trois lignes et attendre.
Qui
La direction, avec le référent qualité ou, à défaut, le cadre de santé, l'infirmier coordonnateur ou le directeur adjoint.
Livrable
Une note de cadrage courte, datée et signée : pilote et suppléant, période couverte, date et modèle de remise confirmés par l'autorité, destinataires de la synthèse.
Piège à éviter
Confondre les documents et modèles à remettre. Selon votre régime budgétaire (compte administratif ou état réalisé des recettes et des dépenses), le rapport et son modèle diffèrent : confirmez-les par écrit.
Étape 2 : inventorier toutes les sources d'actions
Les actions ne naissent pas toutes au même endroit, et c'est pour cela qu'elles se perdent. Avant d'ouvrir le tableau, passez en revue les sources de votre établissement. Le tableau 2 en propose sept ; les liens renvoient aux méthodes correspondantes.
| Source | Ce qu'elle apporte au PACQ | Pour aller plus loin |
|---|---|---|
| Évaluation externe et auto-évaluation | Points faibles relevés, plan d'action propre aux critères impératifs le cas échéant | Critères impératifs ESSMS, auto-évaluation |
| Événements indésirables | Actions correctives décidées après analyse des causes | Traiter et clôturer un événement indésirable |
| Réclamations et plaintes | Actions décidées après analyse d'une plainte ou d'un courrier de famille | Plaintes et réclamations des usagers |
| Enquêtes de satisfaction | Points d'insatisfaction récurrents | Taux de réponse en EHPAD |
| Audits internes et traceurs | Écarts constatés sur le terrain | Traceur ciblé |
| Inspections et contrôles | Injonctions, remarques, points de vigilance de l'ARS ou du département | Rapports d'inspection ARS |
| Instances et équipes | Demandes exprimées en conseil de la vie sociale, en réunion d'équipe, en revue de direction | Revue de direction |
Faites cet inventaire une seule fois, puis fixez la règle : toute décision d'action, quelle que soit sa source, se recopie dans le PACQ dans la semaine. C'est cette règle qui évite les listes parallèles.
Qui
Le pilote du PACQ, avec les responsables de chaque source (qualité, soins, cuisine, technique, administratif).
Livrable
Un inventaire d'une page : les sources retenues, qui les alimente, où elles sont stockées, et la règle de recopie dans le PACQ.
Piège à éviter
Oublier les sources « informelles » (réunion d'équipe, conseil de la vie sociale, courrier de famille) qui décident pourtant d'actions bien réelles.
Étape 3 : structurer le PACQ dans un tableau unique
Un seul tableau pour tout l'établissement, une ligne par action. Reprenez les colonnes du modèle plus bas (tableau 3). Les quatre qui font la différence : un pilote nominatif (pas « l'équipe »), une échéance datée, une preuve attendue (le document, le compte rendu ou l'indicateur qui montrera que l'action est faite) et un statut parmi une liste fermée.
Pour prioriser, classez d'abord ce qui touche la sécurité et les droits des personnes accompagnées, puis ce qui est exigé par un contrôle ou une évaluation, puis le confort et l'organisation. Si vous cotez déjà vos risques, reprenez cette cotation (voir la méthode de calcul de criticité). Gardez un nombre d'actions ouvertes que l'équipe peut réellement suivre : mieux vaut quinze actions tenues que quarante abandonnées.
Rédigez chaque action avec un verbe et un résultat observable (« mettre à jour la procédure de toilette et la présenter en réunion d'équipe », pas « améliorer la toilette »). Si une action est lourde, découpez-la en deux lignes, chacune avec son pilote et son échéance.
Qui
Le pilote, avec chaque responsable d'action pour valider le libellé, l'échéance et la preuve.
Livrable
Le PACQ ouvert, avec toutes les actions déjà décidées recopiées et classées par priorité, chacune avec pilote, échéance, preuve attendue et statut.
Piège à éviter
Des actions sans pilote nominatif ou sans échéance. Elles restent « en cours » indéfiniment et personne ne peut en rendre compte.
Étape 4 : suivre l'avancement chaque trimestre
Fixez un point de 30 minutes chaque trimestre (proposition d'OxcaSanté), toujours aux mêmes dates, avec le pilote et les responsables d'actions. L'ordre du jour est toujours le même : les actions dont l'échéance est dépassée, les actions closes depuis le dernier point, les nouvelles actions, et les reports.
Trois statuts suffisent : à faire, en cours, clôturée, plus abandonnée ou reportée avec un motif écrit. Pour clore une action, exigez la preuve prévue à l'étape 3. Pour savoir si l'action a vraiment réglé le problème, voir la méthode d'évaluation de l'efficacité d'une action corrective. Le plan d'actions qui n'est jamais suivi est un point faible classique, voir aussi le suivi du plan d'actions.
Qui
Le pilote anime ; chaque responsable d'action rend compte de ses lignes.
Livrable
Le PACQ à jour après chaque point, et un compte rendu de quelques lignes (date, présents, décisions, actions reportées avec motif).
Piège à éviter
Laisser une action « en cours » pendant plus d'un an sans décision. Replanifiez avec un motif, ou abandonnez-la officiellement.
Étape 5 : arrêter le suivi au 31 décembre et rédiger la synthèse
Le rapport couvre une période close. Fixez une date d'arrêt (proposition d'OxcaSanté : le 31 décembre pour une année civile), figez une copie du PACQ à cette date, puis rédigez une synthèse d'une page. Le texte parle d'actions « engagées »[2] : la synthèse doit donc compter toutes les actions de la période, pas seulement les réussites.
| Élément de la synthèse | Exemple de formulation | Où le trouver |
|---|---|---|
| Nombre d'actions engagées dans l'année | « N actions engagées, dont X clôturées, Y en cours, Z reportées » | Décompte des statuts du PACQ |
| Répartition par source | Évaluation, événements indésirables, réclamations, contrôles, audits | Colonne « origine » |
| 3 à 5 actions marquantes | Constat, action, résultat obtenu, preuve | Lignes clôturées avec preuve |
| Actions reportées ou abandonnées | Motif et nouvelle échéance | Colonne « motif » |
| Données chiffrées sur les événements indésirables | Nombre de déclarations, répartition par type ou par lieu (chiffres agrégés) | Bilan annuel, voir modèle de trame |
| Priorités de l'année suivante | Les actions ouvertes qui passent sur N+1 | Lignes non clôturées |
Restez factuel et agrégé : pas de nom de résident, pas de détail permettant d'identifier une personne ni un professionnel. Rappelez les liens avec les évaluations : la programmation des évaluations est pluriannuelle, avec transmission des résultats tous les cinq ans[3].
Qui
Le pilote rédige, la direction relit ; les responsables d'action vérifient leurs lignes.
Livrable
Une copie figée du PACQ à la date d'arrêt et une synthèse d'une page prête à être intégrée au rapport.
Piège à éviter
Recopier le tableau brut dans le rapport, ou n'y mettre que les réussites. Choisissez, résumez et gardez le tableau complet comme pièce justificative.
Étape 6 : faire valider, remettre et conserver la preuve
La direction valide la synthèse, puis elle est intégrée au rapport d'activité, établi par une personne ayant qualité pour représenter l'établissement[4]. Déposez l'ensemble à la date confirmée à l'étape 1, et gardez la preuve de dépôt (accusé, courriel d'envoi).
Gardez ensuite trois documents ensemble : la version du PACQ arrêtée à la date de clôture, la synthèse remise et la preuve de dépôt. Présentez la synthèse en revue de direction, puis ouvrez le PACQ de l'année suivante en y reportant les actions non closes, avec leur nouvelle échéance. Le cycle recommence sans repartir d'une page blanche.
Qui
La direction valide et dépose ; le pilote archive et prépare le PACQ suivant.
Livrable
Le rapport remis, la version datée du PACQ, la preuve de dépôt, et le nouveau PACQ ouvert avec les reports.
Piège à éviter
Remettre le rapport sans conserver la version exacte du PACQ qui a servi à le rédiger. Le jour d'une évaluation ou d'un contrôle, c'est elle qu'on vous demandera.
La frise du rétroplanning, de l'ouverture du PACQ à la remise
La frise place sur une seule ligne les sept jalons de l'exercice 2026, d'octobre 2026 à avril 2027. Les jalons sont des propositions d'OxcaSanté ; seule la date du 30 avril découle d'un texte (articles R314-49 et R314-232)[4].
Schéma pédagogique proposé par OxcaSanté. Les chiffres dans les cercles suivent l'ordre des jalons ; la date du 30 avril est tirée des articles R314-49 et R314-232 du CASF, les autres sont des propositions.
Modèle de tableau PACQ
Tableau 3, le PACQ. Reprenez ces colonnes dans un tableur, ou dans l'outil où vous tenez déjà vos documents. La ligne d'exemple est volontairement générique : remplacez-la par vos actions.
| N° | Origine | Constat | Action | Pilote | Échéance | Preuve attendue | Statut et motif |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | [évaluation, événement indésirable, réclamation, contrôle...] | [ce qui a été constaté, avec la date] | [verbe + résultat observable] | [nom] | __ / __ / __ | [document, compte rendu, indicateur] | À faire / en cours / clôturée / reportée (motif) / abandonnée (motif) |
| 2 | Exemple fictif : événements indésirables | Plusieurs chutes la nuit en deux mois | Former deux soignants de nuit à la prévention des chutes et mettre à jour la procédure | Cadre de santé | 30 / 06 | Feuille d'émargement, procédure en version 2 | En cours |
Checklist PACQ et rapport d'activité (à imprimer et adapter)
Imprimez ce tableau, complétez-le une première fois, puis à chaque point trimestriel, et classez-le avec le PACQ : il montre que le suivi est organisé, pas seulement connu.
| Point à vérifier | Fait | Date | Remarque |
|---|---|---|---|
| Note de cadrage signée : pilote, suppléant, période couverte, destinataires | ☐ | __ / __ | |
| Date de remise du rapport confirmée par écrit auprès de l'autorité de tarification | ☐ | __ / __ | |
| Modèle ou arrêté applicable au rapport d'activité de votre catégorie d'établissement identifié | ☐ | __ / __ | |
| Inventaire des sources d'actions fait (évaluation, événements indésirables, réclamations, enquêtes, audits, contrôles, instances) | ☐ | __ / __ | |
| Règle de recopie dans le PACQ sous une semaine annoncée à tous les responsables | ☐ | __ / __ | |
| PACQ ouvert, une ligne par action, avec origine, pilote nominatif, échéance, preuve attendue et statut | ☐ | __ / __ | |
| Actions priorisées (sécurité et droits des personnes, exigences de contrôle ou d'évaluation, organisation) | ☐ | __ / __ | |
| Points trimestriels de 30 minutes planifiés pour toute l'année, compte rendu à chaque fois | ☐ | __ / __ | |
| Aucune action « en cours » sans échéance ni décision depuis plus d'un an | ☐ | __ / __ | |
| Chaque action clôturée porte sa preuve, et l'efficacité des actions importantes est évaluée | ☐ | __ / __ | |
| Copie figée du PACQ à la date d'arrêt (31 décembre ou date de clôture de votre exercice) | ☐ | __ / __ | |
| Synthèse d'une page rédigée : actions engagées, clôturées, en cours, reportées, 3 à 5 actions marquantes, chiffres agrégés, aucune donnée nominative | ☐ | __ / __ | |
| Rapport validé par la direction, remis à la date prévue, preuve de dépôt conservée | ☐ | __ / __ | |
| Version remise du PACQ, synthèse et preuve de dépôt archivées ensemble ; PACQ de l'année suivante ouvert avec les reports | ☐ | __ / __ |
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Le PACQ est-il obligatoire dans un ESSMS ?
Le texte impose que les actions engagées dans la démarche d'amélioration continue de la qualité soient mentionnées dans le rapport annuel d'activité[2]. Dans les textes lus, le format et le nom du plan ne sont pas fixés ; l'expression « plan d'amélioration continue de la qualité » figure dans le cahier des charges des CAMSP annexé au CASF[5]. Un tableau unique d'actions suivies répond à l'intention du texte (proposition d'OxcaSanté).
Que doit contenir la partie qualité du rapport d'activité ?
L'article D312-203 demande de mentionner les actions engagées[2]. Pour le reste du rapport, l'article R314-50 renvoie à un arrêté qui fixe, pour chaque catégorie d'établissement, les informations à faire figurer, et exige en outre d'exposer de façon précise et chiffrée les raisons du résultat d'exploitation[4] : vérifiez le modèle applicable à votre catégorie. Proposition d'OxcaSanté pour la partie qualité : les décomptes par statut, 3 à 5 actions marquantes, les reports motivés et les priorités de l'année suivante.
Quand faut-il remettre le rapport d'activité ?
Le texte vise le 30 avril de l'année suivante dans les deux régimes : avant cette date pour le compte administratif, accompagné du rapport d'activité (R314-49), et au plus tard à cette date pour l'état réalisé des recettes et des dépenses, avec un rapport financier et d'activité (R314-232)[4]. Confirmez votre date et votre modèle auprès de votre autorité de tarification.
L'auto-évaluation est-elle obligatoire pour alimenter le PACQ ?
Le cahier des charges des CAMSP annexé au CASF prévoit une évaluation obligatoire tous les cinq ans et indique que des auto-évaluations régulières sont recommandées par la HAS[5] : elles ne sont donc pas présentées comme obligatoires. C'est une source utile d'actions pour le PACQ, pas une condition pour en tenir un.
À quelle fréquence l'évaluation de la qualité a-t-elle lieu ?
Les résultats des évaluations sont transmis tous les cinq ans, selon une programmation pluriannuelle arrêtée par l'autorité ou les autorités qui ont délivré l'autorisation[3]. Pour les établissements sous contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, la programmation suit les calendriers prévus au contrat[3].
Un établissement de santé ou un cabinet est-il concerné ?
Cet article traite des ESSMS. Un établissement de santé (clinique, hôpital) relève d'un autre cadre, avec le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Voir notre guide du PAQSS.
Articles connexes
- Évaluation interne HAS : non obligatoire, mais jamais neutre
- Bilan annuel des événements indésirables : modèle de trame et méthode en 6 étapes
- ESSMS : la démarche qualité, point faible n°1 des évaluations HAS
Sources
- [1] Code de l'action sociale et des familles · Article L312-8 (évaluation et amélioration continue de la qualité des ESSMS, procédure élaborée par la HAS) (texte officiel, confiance élevée ; version consolidée du 23 octobre 2026, consultée le 27 octobre 2026 sur une copie non officielle du code (codes.droit.org), à recouper sur Légifrance)
- [2] Légifrance · Article D312-203 du CASF (texte officiel, confiance élevée ; Les actions engagées dans le cadre de la démarche d'amélioration continue de la qualité mentionnée à l'article L. 312-8 sont mentionnées dans le rapport annuel d'activité des établissements et services concernés, décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 ; version consolidée du 23 octobre 2026 consultée le 27 octobre 2026, à recouper sur Légifrance)
- [3] CASF · Article D312-204 (transmission des résultats des évaluations tous les cinq ans selon une programmation pluriannuelle, calendriers des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens) (texte officiel, confiance élevée, section D312-197 à D312-206 sur Légifrance ; version consolidée du 23 octobre 2026 consultée le 27 octobre 2026)
- [4] CASF · Articles R314-49 (II, compte administratif transmis avant le 30 avril, accompagné du rapport d'activité), R314-50 (rapport d'activité) et R314-232 (I et III, état réalisé des recettes et des dépenses, rapport financier et d'activité, transmission au plus tard le 30 avril) (texte officiel, confiance élevée ; version consolidée du 23 octobre 2026 consultée le 27 octobre 2026, à recouper sur Légifrance avant de citer la date à une autorité)
- [5] CASF · Annexe 5-1, cahier des charges des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), rubrique « Qualité » (décret n° 2026-580 du 26 juin 2026) : une évaluation obligatoire tous les cinq ans, un « plan d'amélioration continue de la qualité qui figure dans le rapport annuel d'activité (article D. 312-203) » et des auto-évaluations régulières recommandées par la HAS (texte officiel, confiance élevée pour ce cahier des charges ; il vise les CAMSP, mais atteste de l'emploi de l'expression dans le code)
- [6] HAS · Mettre en œuvre l'évaluation des ESSMS et Évaluation des ESSMS, foire aux questions (site officiel ; confiance moyenne pour notre résumé, qui provient d'une recherche et non d'une relecture directe des pages : à confirmer sur place)
Les étapes, les fréquences, le rétroplanning, la frise, le modèle de tableau et la checklist sont des propositions d'OxcaSanté élaborées à partir de ces sources, pas des textes réglementaires. Cet article ne tient pas lieu d'avis juridique et ne détaille pas les modèles de rapport propres à chaque catégorie d'ESSMS : en cas de doute sur le contenu, le modèle ou la date de remise, rapprochez-vous de votre autorité de tarification, de votre fédération ou d'un conseil juridique.