CREX : le suivi du plan d'actions, le vrai point faible du dispositif

Le CREX s'inscrit dans une famille plus large de dispositifs de retour d'expérience (RMM, REMED, CREX), tous construits autour du même principe : analyser collectivement un événement indésirable pour en tirer des enseignements. La HAS structure sa propre fiche de retour d'expérience autour du recueil de l'événement (l'anamnèse), de l'analyse des causes immédiates et profondes, de la définition d'un plan d'actions, puis de la vérification que ce plan a bien été exécuté, avant de partager les enseignements avec l'équipe^[1].

La plupart des équipes maîtrisent bien les deux premières étapes : elles savent recueillir un événement et l'analyser en réunion. C'est la suite, la vérification effective du plan d'actions, qui pose problème en pratique.

Dans sa fiche méthodologique consacrée au retour d'expérience, la HAS ne se contente pas de recommander un plan d'actions : elle liste, parmi ses conseils pratiques, la nécessité de "s'assurer de la réalisation effective du plan d'action (quoi, qui, quand) et de son suivi"^[1]. La formulation est directe : décider une action ne suffit pas, encore faut-il désigner qui la réalise, avec quel délai, et vérifier ensuite qu'elle a bien été faite.

La même fiche précise qu'il faut savoir "clore un cas" après vérification de l'efficacité des barrières de sécurité mises en œuvre^[1] : la clôture n'est donc pas un simple classement administratif, elle suppose une vérification préalable.

Ce n'est pas qu'une exigence théorique. Un support de formation de la STARAQS (structure régionale d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients, financée par l'ARS), destiné à des centres de santé qui mettaient en place leur CREX, liste explicitement "le suivi des actions d'amélioration (calendrier, fiche de suivi)" parmi les principales difficultés rencontrées, aux côtés de la disponibilité des participants et de l'appropriation de l'outil d'analyse^[2] (source non officielle, degré de confiance moyen à élevé : support d'atelier signé par un co-directeur médical de la structure, lu intégralement).

Autrement dit : même des équipes qui ont déjà mis en place un CREX fonctionnel, avec une méthodologie et une régularité de réunions, citent le suivi du plan d'actions comme un point qui continue de leur poser difficulté.

Le mécanisme est simple à identifier. Le plan d'actions est décidé collectivement en réunion, puis noté dans le compte rendu : un document papier ou un fichier bureautique, rarement consulté entre deux séances. Le référent CREX, souvent volontaire et déjà chargé de l'animation des réunions, devient alors la seule mémoire vivante de ce qui a été décidé et de ce qui reste à vérifier.

Le support STARAQS le confirme d'ailleurs indirectement : le suivi des actions correctrices des CREX précédents fait partie intégrante du déroulé attendu d'une réunion CREX^[2], ce qui suppose justement de pouvoir le retrouver facilement, sans reconstituer de mémoire ce qui avait été décidé un ou plusieurs mois plus tôt.

OxcaSanté n'est pas un outil de CREX en tant que tel : c'est le dispositif qui trace l'événement en amont et en aval de la réunion. Dans le module de déclarations d'événements indésirables, une déclaration ne peut être clôturée tant que le responsable n'a pas renseigné sa réponse (mesures immédiates, analyse des causes, actions correctives proposées) : la clôture suppose donc, structurellement, qu'une réponse ait été apportée, pas seulement qu'une réunion ait eu lieu.

Chaque étape de la déclaration, de sa création à sa clôture, reste tracée dans l'historique de l'application : la vérification du plan d'actions ne dépend plus uniquement de la mémoire du référent CREX, elle reste consultable à tout moment.