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Traceur ciblé HAS : comment le réaliser en interne, étape par étape

Publié le · 10 min de lecture

Lors d'une visite de certification, l'expert-visiteur choisit une prescription, un isolement ou un événement indésirable, puis vous demande de lui montrer comment le processus fonctionne réellement sur le terrain. S'il trouve un écart sur ce cas, il ne s'arrête pas là : il remonte au processus pour en identifier les causes. C'est la méthode du traceur ciblé[1]. Le référentiel de la Haute Autorité de Santé (HAS) précise que les évaluateurs de l'établissement peuvent utiliser les mêmes méthodes pour leur évaluation interne[2]. Cet article vous guide en 6 étapes pour conduire un traceur ciblé dans votre établissement. À la fin, vous saurez choisir une cible, préparer vos preuves, mener l'entretien et l'observation en 45 minutes à 2 heures, et transformer les écarts en plan d'actions.

Pour qui ? Cet article s'adresse d'abord aux établissements de santé, concernés par la certification HAS. Vous dirigez un EHPAD ou un autre ESSMS ? Le « traceur ciblé » de votre évaluation est une autre méthode (voir l'encadré plus bas et notre page évaluation ESSMS) ; la logique de cet article, partir d'un cas réel puis remonter aux causes, reste toutefois utilisable comme exercice interne.

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Ce que dit la HAS du traceur ciblé

Dans le référentiel de certification des établissements de santé, le traceur ciblé « consiste à évaluer, sur le terrain, la mise en œuvre réelle d'un processus ». L'évaluation « part du terrain pour remonter, en cas de dysfonctionnements, vers le processus » : l'évaluateur rencontre les équipes, consulte les documents nécessaires et réalise les observations associées[2]. La fiche pédagogique de la HAS résume l'objectif en deux points : évaluer sur le terrain la mise en œuvre réelle d'un processus et s'assurer de la maîtrise des risques qui le concernent[1].

Les processus évalués par traceur ciblé sont le circuit des médicaments et des produits de santé (médicament per os, injectable, antibiotique, préparation en atmosphère protégée), la transfusion, la gestion des événements indésirables, la prévention des infections associées aux soins, le fonctionnement du SAMU/SMUR, les secteurs interventionnels, l'électroconvulsivothérapie, l'isolement éventuellement assorti d'une contention, et les restrictions de liberté. La HAS adapte le nombre et le type de traceurs ciblés à l'activité et à la taille de chaque établissement[1]. Parmi eux, le thème « gestion des événements indésirables » est le plus facile à transposer à une petite structure, quelle que soit son activité (appréciation OxcaSanté).

Côté interne, le référentiel indique que ces méthodes sont utilisées par les experts-visiteurs et, « s'ils le souhaitent », par les évaluateurs de l'établissement dans le cadre de son évaluation interne[2]. Cette évaluation interne n'est pas obligatoire et elle n'a plus à être transmise à la HAS[2][3]. Vous conduisez donc un traceur ciblé pour votre propre pilotage, pas pour un dépôt. Pour aller plus loin sur ce choix, voir notre article sur l'évaluation interne HAS.

Attention, deux périmètres. Cet article décrit la méthode de la certification des établissements de santé. Dans le dispositif d'évaluation des ESSMS, le « traceur ciblé » désigne une autre pratique : des entretiens avec différents professionnels pour investiguer les thématiques du référentiel[4]. Le référentiel 2025 est applicable jusqu'au 31 décembre 2026, la version 2027 à partir du 1er janvier 2027[3]. La fiche utilisée ici a été établie pour le référentiel 2025 : une version alignée sur le référentiel 2027 peut exister, vérifiez sur la page HAS que vous utilisez la fiche pédagogique à jour (ce qui change en 2027).

Étape 1 : choisir le processus et la cible

Chaque traceur suit un fil conducteur, une cible : la HAS cite, par exemple, une prescription, un isolement ou un événement indésirable qui va être suivi[1]. Pour un exercice interne, choisissez d'abord le processus dans la liste ci-dessus, en fonction de votre activité, puis un cas concret, récent et documenté. Un cas récent garantit que les professionnels s'en souviennent et que les traces existent encore.

Qui

Le responsable qualité ou gestion des risques, avec la direction et le cadre de santé du service.

Livrable

Une fiche de cadrage d'une page : processus, cible retenue, service, date de l'évaluation.

Piège à éviter

Choisir un cas « vitrine » dont vous savez qu'il est irréprochable : l'exercice ne vous apprendra rien.

Étape 2 : cadrer l'évaluation et réunir les preuves

En visite, l'évaluateur est l'expert-visiteur (le professionnel mandaté par la HAS) ; lors d'une évaluation interne, l'établissement peut désigner comme évaluateur toute personne qu'il estime compétente[1]. Prévoyez entre 45 minutes et 2 heures, dans les services concernés par le traceur[1] : c'est le temps d'évaluation sur le terrain, la préparation des preuves, le compte rendu et le plan d'actions s'y ajoutent. Prévenez les professionnels à rencontrer et rassemblez en amont les éléments de preuve du processus : procédures, protocoles, enregistrements, comptes rendus. Par simple bon sens (la HAS ne l'exige pas pour l'interne), préférez un évaluateur extérieur au service évalué ; dans une petite structure, ce peut être un collègue d'un autre service, ou à défaut la direction, en gardant à l'esprit le risque de biais.

Qui

La direction désigne l'évaluateur ; le responsable qualité prépare le dossier de preuves.

Livrable

Désignation de l'évaluateur, planning des rencontres et dossier de preuves du processus.

Piège à éviter

Réunir les documents la veille, en urgence : si vous ne les retrouvez pas facilement, un évaluateur externe ne les retrouvera pas non plus.

Pour constituer le dossier de preuves, la bibliothèque qualité d'OxcaSanté permet de retrouver un document par recherche globale, y compris dans le contenu des pièces jointes (PDF, Word, Excel, texte), et de les parcourir par processus et sous-processus en vue arborescente. Voir la gestion documentaire OxcaSanté.

Étape 3 : se faire présenter le processus

L'évaluateur se fait expliquer, « au regard d'éléments de preuve », chaque étape du processus et ses interfaces avec les autres secteurs[1]. Le pilote du processus (le responsable de son bon fonctionnement) présente son fonctionnement en s'appuyant sur les documents réunis à l'étape précédente (proposition OxcaSanté : la fiche HAS ne parle pas de pilote). Si vous n'avez pas encore de vue d'ensemble du processus, une cartographie des processus vous donne le fil à suivre.

Qui

L'évaluateur et le pilote du processus (ou le référent du thème).

Livrable

Le déroulé du processus étape par étape, avec la liste des preuves consultées pour chacune.

Piège à éviter

Se contenter d'une présentation orale : la HAS attend que chaque étape soit étayée par un élément de preuve.

Étape 4 : vérifier la mise en œuvre sur la cible

L'évaluateur s'assure, « avec les professionnels impliqués et pour la cible choisie », de la mise en œuvre effective des bonnes pratiques du processus et de ses interfaces[1]. La HAS donne l'exemple d'une prescription de chimiothérapie : l'évaluateur rencontre le prescripteur, puis l'équipe de pharmacie, puis l'équipe paramédicale, chacun pour l'étape qui le concerne[1]. Reprenez cette logique : une rencontre par étape, avec la personne qui a réellement réalisé l'acte sur la cible.

Qui

L'évaluateur, avec chaque professionnel intervenu sur la cible.

Livrable

Des notes d'entretien par étape : date, fonction de la personne rencontrée, constats, preuves vues.

Piège à éviter

Ne rencontrer que l'encadrement : c'est le professionnel qui a agi sur la cible qui sait ce qui s'est passé.

Étape 5 : observer dans le service

Comme pour les autres traceurs, l'évaluateur réalise ensuite la méthode des observations dans le service, « sur la base de la grille dédiée »[1]. La HAS met à disposition ses outils d'évaluation dans son système d'information Calista, pour l'auto-évaluation facultative[3]. Observez les locaux, le matériel, l'affichage, les pratiques réelles, et comparez avec ce qui vous a été présenté à l'étape 3. Sans accès à Calista, une simple feuille peut suffire (proposition OxcaSanté) : quatre colonnes, « ce qui est prévu », « ce que j'ai vu », « écart », « preuve », remplies à partir de votre procédure.

Qui

L'évaluateur, accompagné d'un professionnel du service.

Livrable

Une grille d'observation renseignée, datée, avec les écarts constatés entre le prévu et le réel.

Piège à éviter

Observer une situation préparée pour l'occasion : passez à un moment ordinaire d'activité.

Étape 6 : remonter au processus et bâtir le plan d'actions

C'est le principe central de la méthode. Si l'évaluateur constate des défauts de mise en œuvre sur la cible, il les considère comme systémiques et non plus ponctuels (le problème vient de l'organisation, pas d'une personne) : il revient au processus pour l'évaluer et identifier la ou les causes de ces défauts. La HAS cite, en exemple de causes, un défaut de formation ou des locaux et matériels inappropriés[1]. Terminez par une restitution aux équipes et un plan d'actions daté, avec un pilote et une échéance par action (cette dernière partie est une proposition de méthode, la fiche HAS ne la détaille pas). Le suivi du plan d'actions est le point où la démarche s'essouffle le plus souvent.

Qui

L'évaluateur, le pilote du processus et la direction pour valider les actions.

Livrable

Un compte rendu du traceur, les causes identifiées et un plan d'actions avec pilotes et échéances.

Piège à éviter

Traiter l'écart comme une erreur individuelle : une correction du cas sans analyse du processus le laisse intact.

Exemple : un traceur ciblé sur un événement indésirable

Exemple illustratif

Exemple construit par OxcaSanté à partir de la logique de la fiche HAS, pour une structure de taille modeste. Cible : un événement indésirable déclaré il y a deux mois. L'évaluateur suit le cas de bout en bout :

  • 1. La déclaration existe-t-elle, datée, avec son auteur et le service concerné ?
  • 2. Qui l'a reçue, et sous quel délai a-t-elle été prise en charge ?
  • 3. Une analyse a-t-elle été menée avec les équipes concernées ?
  • 4. Une action a-t-elle été décidée, avec un responsable et une échéance ?
  • 5. Le déclarant a-t-il eu un retour ?

Si un maillon manque, l'écart est traité comme systémique : on examine alors le processus de gestion des événements indésirables lui-même (qui reçoit, avec quel outil, dans quel délai). Ce thème est en lien avec le critère impératif 3.1-04 du référentiel 2025, « l'établissement impulse la culture de la déclaration des évènements indésirables, dont les presqu'accidents »[2]. Pour la méthode de traitement, voir Traiter et clôturer un événement indésirable.

Dans OxcaSanté, chaque déclaration suit un circuit tracé (préparation, en attente d'action, clôturée, avec possibilité d'annulation), avec notification aux responsables à la soumission et historique de chaque changement de statut. Une déclaration peut être exportée en PDF pour l'ajouter à votre dossier de preuves. Voir la gestion des événements indésirables OxcaSanté.

Schéma : de la cible au plan d'actions

Ce logigramme résume le déroulé d'un traceur ciblé et le point de bascule : dès qu'un écart apparaît sur la cible, on remonte au processus.

Logigramme du traceur ciblé : de la cible au plan d'actions On choisit un processus et une cible, puis on cadre l'évaluation et on réunit les preuves. L'évaluateur se fait présenter le processus, vérifie la mise en œuvre sur la cible avec les professionnels, puis observe dans le service. Une décision est ensuite posée : y a-t-il un écart sur la cible ? Si non, on conserve les traces et on planifie le prochain traceur. Si oui, l'écart est considéré comme systémique : on évalue le processus pour identifier les causes, puis on construit un plan d'actions avec pilotes et échéances, restitué aux équipes et suivi. 1. Processus et cible choisis Un cas récent et documenté 2. Cadrage et preuves Évaluateur désigné, 45 min à 2 h, dossier de preuves 3. Présentation du processus Chaque étape et ses interfaces, preuves à l'appui [1] 4. Vérification sur la cible Rencontre des professionnels, une étape après l'autre [1] 5. Observation dans le service Grille dédiée, situation ordinaire d'activité [1] Écart constaté sur la cible ? Non Oui Conforme Conserver les traces, planifier le prochain traceur 6. Écart systémique Évaluer le processus, identifier les causes [1] Plan d'actions : pilotes, échéances, restitution aux équipes, suivi (plan d'actions : proposition OxcaSanté)

Schéma pédagogique proposé par OxcaSanté d'après la fiche pédagogique HAS sur la méthode du traceur ciblé ; à adapter à l'organisation de chaque établissement.

Checklist récapitulative

Checklist

  • ✓ Processus choisi dans la liste des thèmes HAS, cible récente et documentée retenue
  • ✓ Évaluateur désigné, de préférence extérieur au service évalué
  • ✓ Durée (45 min à 2 h) et professionnels à rencontrer planifiés
  • ✓ Dossier de preuves du processus rassemblé avant l'évaluation
  • ✓ Processus présenté étape par étape, chaque étape étayée par une preuve
  • ✓ Un professionnel rencontré par étape de la cible, notes d'entretien conservées
  • ✓ Observation réalisée dans le service avec la grille dédiée
  • ✓ Écarts traités comme systémiques, causes du processus identifiées
  • ✓ Plan d'actions daté, avec pilotes et échéances, restitué aux équipes

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Questions fréquentes

Qu'est-ce qu'un traceur ciblé ?

C'est une méthode d'évaluation de la certification HAS qui consiste à évaluer, sur le terrain, la mise en œuvre réelle d'un processus. Elle part d'une cible concrète (une prescription, un isolement, un événement indésirable) et remonte au processus en cas de dysfonctionnement.

Quelle différence avec le patient traceur ?

Le patient traceur évalue la qualité et la sécurité de la prise en charge d'un patient, à partir de son expérience puis de celle de l'équipe. Le traceur ciblé évalue un processus à partir d'un cas précis. Voir notre guide sur le patient traceur et le parcours traceur.

Combien de temps dure un traceur ciblé ?

Entre 45 minutes et 2 heures, dans les services concernés par le traceur, selon la fiche pédagogique de la HAS.

Faut-il réaliser des traceurs ciblés en interne ?

Non, l'évaluation interne n'est pas obligatoire et n'a plus à être transmise à la HAS. Les méthodes des experts-visiteurs sont toutefois utilisables par les évaluateurs de l'établissement pour s'entraîner et piloter leur démarche.

Quels processus peuvent faire l'objet d'un traceur ciblé ?

Le circuit des médicaments et produits de santé, la transfusion, la gestion des événements indésirables, la prévention des infections associées aux soins, le SAMU/SMUR, les secteurs interventionnels, l'électroconvulsivothérapie, l'isolement et les restrictions de liberté. La HAS en adapte le nombre et le type à la taille et à l'activité de l'établissement.

Le traceur ciblé concerne-t-il les EHPAD et les ESSMS ?

Pas sous cette forme. Cette méthode relève de la certification des établissements de santé. Le dispositif d'évaluation des ESSMS emploie aussi le terme « traceur ciblé », mais pour désigner des entretiens avec des professionnels sur les thématiques du référentiel ESSMS. Pour préparer cette évaluation, voir notre page évaluation ESSMS.

Articles connexes

Sources

Cet article propose une méthode s'appuyant sur les documents officiels cités en sources ; les éléments présentés comme propositions ou appréciations d'OxcaSanté n'émanent pas de la HAS. Il ne remplace pas la lecture de la fiche pédagogique à jour et du référentiel applicable à votre établissement.