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ESSMS : la démarche qualité, point faible n°1 des évaluations HAS

Publié le · 9 min de lecture

81 % des évaluations d'ESSMS conduites en 2024 ratent au moins un critère impératif du référentiel HAS. Si votre établissement doit être évalué prochainement, la thématique qui pèse le plus dans ce résultat est aussi celle qui a le plus reculé en un an : la démarche qualité et la gestion des risques. Cet article détaille, chiffres à l'appui, où se situe précisément la fragilité et quel socle documentaire simple permet d'y répondre.

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1. Le bilan HAS 2024 : un recul net de la conformité

Le bilan annuel 2024 du dispositif d'évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, publié par la Haute Autorité de santé et validé par la commission ESSMS le 6 mai 2025, fixe un chiffre qui résume à lui seul l'état du secteur : seulement 19 % des évaluations conduites en 2024 respectent la totalité des 18 critères impératifs du référentiel[1]. Un an plus tôt, ce taux avoisinait 25 %, soit un recul de 6 points en douze mois.

Ce chiffre mérite un mot d'explication, car il est plus sévère qu'il n'y paraît. Un critère impératif n'est pas un critère parmi d'autres : sa non-satisfaction suffit, à elle seule, à faire sortir un établissement du taux de conformité totale, quel que soit par ailleurs son niveau sur le reste du référentiel. Un ESSMS globalement bien noté, mais qui bute sur un seul des 18 impératifs, se retrouve donc mécaniquement compté parmi les 81 % non conformes. C'est ce mécanisme qui explique l'écart entre la perception d'un établissement qui « se sent plutôt bien préparé » et un résultat statistique national sévère.

À retenir

  • 19 % des évaluations ESSMS 2024 respectent tous les critères impératifs, contre environ 25 % en 2023.
  • Un seul critère impératif manquant suffit à faire basculer un établissement hors de la conformité totale.
  • La thématique la plus fragile est « Démarche qualité et gestion des risques », en baisse sur un an.

2. La démarche qualité, thématique la plus fragile du référentiel

Le référentiel d'évaluation des ESSMS est structuré en 9 thématiques[2], chacune notée par les évaluateurs sur une échelle de cotation. Sur ces 9 thématiques, une seule affiche la cotation moyenne la plus basse : « Démarche qualité et gestion des risques », à 3,36 sur 4, en recul de 0,07 point par rapport à 2023[1]. Ce n'est pas un score catastrophique en valeur absolue, mais c'est la seule thématique du référentiel qui se dégrade alors que les autres progressent ou stagnent, ce qui en fait, de fait, le point de vigilance numéro un pour 2026.

La HAS ne se contente pas de publier un chiffre : elle en donne aussi la lecture qualitative. Le bilan 2024 note explicitement que « les ESSMS paraissent plus en difficulté s'agissant des thématiques en lien avec la formalisation des procédures et outils »[1]. Autrement dit, la faiblesse ne porte pas sur la volonté ou la connaissance des bonnes pratiques par les équipes, mais sur leur mise en forme opposable : un protocole qui existe dans la tête d'un cadre de santé mais qui n'est écrit nulle part, ou qui l'est dans une version que plus personne ne sait dater, ne compte pas comme formalisé au sens de l'évaluation.

3. Le plan de gestion de crise, symptôme le plus visible

Un critère illustre à lui seul cette fragilité de la thématique « Démarche qualité et gestion des risques » : le plan de gestion de crise et de continuité de l'activité, réactualisé régulièrement. C'est un critère impératif, et il n'est validé que dans 47 % des évaluations 2024, soit 10 points de moins qu'en 2023[1]. C'est, à ce jour, le critère impératif le plus faible de l'ensemble du référentiel ESSMS.

Le mot « réactualisé » porte l'essentiel de la difficulté. Un plan de gestion de crise rédigé une fois, à l'ouverture de l'établissement ou lors d'un précédent audit, puis jamais révisé, n'est plus conforme au critère tel qu'il est formulé : il ne suffit pas qu'il existe, il doit vivre. Pour beaucoup d'ESSMS de petite taille, sans service qualité dédié à temps plein, c'est précisément ce suivi dans la durée qui fait défaut, davantage que la rédaction initiale du document.

Un plan de gestion de crise obsolète est souvent moins visible qu'un protocole de soins périmé, car il n'est consulté qu'en situation exceptionnelle. C'est justement pour cette catégorie de documents, rarement ouverts mais impérativement à jour, qu'une échéance de révision suivie automatiquement fait la différence entre un document qui existe et un document qui reste valide.

4. Documents obsolètes : ce que disent les référentiels reconnus

Un constat s'impose à la lecture du bilan HAS : ni le référentiel d'évaluation des ESSMS ni celui des établissements de santé ne comportent de critère nommé « maîtrise documentaire » ou « retrait des documents obsolètes ». C'est une lacune réelle du cadre HAS, qu'il faut mentionner honnêtement plutôt que de la travestir en exigence qui n'existe pas. Le constat de la HAS sur la formalisation des procédures pointe vers ce sujet, mais sans jamais le nommer explicitement.

D'autres référentiels reconnus, eux, le nomment. La norme ISO 9001:2015, dans sa clause 7.5.3 relative à la maîtrise des informations documentées, est claire sur ce point : un document obsolète ne doit plus circuler dans l'organisation, ou doit à défaut être identifié comme tel de façon non ambiguë. C'est une norme générique, non spécifique au secteur de la santé, à prendre comme un principe de gestion documentaire éprouvé plutôt que comme une exigence opposable pour un ESSMS.

Plus proche du secteur, le fascicule de documentation AFNOR FD S99-131, publié en novembre 2000 et révisé en 2005, propose des concepts et recommandations pour la mise en place et l'amélioration d'un système documentaire dans les établissements de santé[5]. Sans être une exigence de certification, ce texte offre un cadre méthodologique directement transposable aux ESSMS pour structurer une politique documentaire : qui rédige, qui valide, qui archive, et surtout qui retire de la circulation ce qui ne doit plus être utilisé.

En pratique, la question qui se pose à toute équipe qualité est simple à formuler et difficile à tenir dans la durée : qui vérifie, document par document, que la version consultée est bien la version en vigueur, et comment le prouver le jour où un évaluateur le demande ? Sur une bibliothèque de plusieurs centaines de documents, une vérification manuelle régulière n'est réaliste pour aucune équipe qualité, surtout dans une structure sans poste dédié à temps plein.

5. Une gestion documentaire vivante, sans y penser

C'est cette question de la péremption documentaire qu'OxcaSanté traite directement, sans processus manuel à faire vivre en parallèle. Chaque document qualité intégré à la plateforme porte une date de fin de validité : à cette échéance, il change automatiquement de statut et passe en « Expiré », sans qu'un membre de l'équipe qualité ait besoin de parcourir la bibliothèque pour le repérer.

La notification ne se limite pas à ce basculement final : le ou les responsables identifiés du document reçoivent une alerte en amont de l'échéance, pas seulement au moment où le document devient officiellement expiré. Le plan de gestion de crise, le protocole de soins ou la procédure d'accueil suivent donc le même mécanisme, sans catégorie à part et sans tableur de suivi à tenir manuellement à jour.

Face à un critère impératif qui recule de 10 points en un an faute d'actualisation régulière, la question n'est plus « avons-nous rédigé ce document ? » mais « saurions-nous prouver, aujourd'hui, qu'il est encore à jour ? ». C'est exactement ce que la bibliothèque qualité d'OxcaSanté rend vérifiable en un coup d'œil, statut par statut. Voir le module Gestion documentaire.

6. Ce qu'il faut retenir

  • Seulement 19 % des évaluations ESSMS 2024 respectent tous les critères impératifs, en recul de 6 points sur un an.
  • La démarche qualité et la gestion des risques sont la thématique la plus fragile du référentiel, et la seule qui se dégrade.
  • Le plan de gestion de crise, faute d'actualisation régulière, est le critère impératif le plus faible du référentiel (47 %).
  • La HAS ne nomme aucun critère de maîtrise documentaire, mais son constat pointe indirectement vers ce sujet.
  • Une gestion documentaire vivante, avec péremption suivie automatiquement, est le socle simple qui permet de corriger durablement ce point faible.

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Questions fréquentes

Que montre le bilan HAS 2024 sur les évaluations ESSMS ?

Le bilan annuel 2024, validé par la commission ESSMS le 6 mai 2025, indique que seulement 19 % des évaluations conduites en 2024 respectent la totalité des 18 critères impératifs du référentiel, contre environ 25 % un an plus tôt, soit un recul de 6 points. Sur les 9 thématiques du référentiel, « Démarche qualité et gestion des risques » obtient la cotation moyenne la plus basse, à 3,36 sur 4, en baisse de 0,07 point par rapport à 2023.

La HAS impose-t-elle un contrôle des documents obsolètes ?

Non, ni le référentiel d'évaluation des ESSMS ni celui des établissements de santé ne comportent de critère nommé sur la maîtrise documentaire ou le retrait des documents obsolètes. C'est une lacune réelle du cadre HAS. Le bilan 2024 pointe néanmoins, de façon indirecte, un problème voisin : les ESSMS sont particulièrement en difficulté sur la formalisation des procédures et des outils qualité, ce qui inclut en pratique la question de savoir quelle version d'un document fait foi.

Pourquoi le plan de gestion de crise fait-il autant chuter le score ?

Le plan de gestion de crise et de continuité de l'activité, réactualisé régulièrement, est un critère impératif du référentiel ESSMS : il n'est validé que dans 47 % des évaluations 2024, soit 10 points de moins qu'en 2023, ce qui en fait le critère impératif le plus faible de l'ensemble du référentiel. Un critère impératif non satisfait suffit à lui seul à faire sortir un établissement du taux de conformité totale, quel que soit par ailleurs son niveau sur les autres critères.

Comment un outil numérique peut-il aider sur la péremption documentaire ?

Dans OxcaSanté, un document qualité change automatiquement de statut à sa date de fin de validité : il passe en statut « Expiré » et le ou les responsables concernés en sont notifiés, avec des alertes en amont de l'échéance et pas seulement au moment où elle survient. L'équipe qualité n'a pas besoin de vérifier manuellement, document par document, si une version est encore valide.

Articles connexes

Sources

Les chiffres du bilan HAS 2024 (taux de conformité totale, cotation par thématique, taux de validation du critère « plan de gestion de crise ») proviennent de la lecture directe du bilan annuel et de son infographie, tous deux publiés par la HAS : degré de confiance élevé. Le constat sur l'absence de critère nommé de maîtrise documentaire dans les référentiels HAS résulte d'une lecture directe des deux référentiels et manuels d'évaluation cités : degré de confiance élevé. La mention de la norme ISO 9001:2015 est fournie à titre de repère de gestion documentaire généraliste, sans lien direct établi par la HAS avec le secteur de la santé : degré de confiance modéré.