Méthode
Sensibiliser les équipes à la déclaration des événements indésirables : plan en 6 étapes et checklist
La fiche de déclaration existe, le circuit est écrit, et pourtant presque personne ne déclare. Ce n'est pas une question d'outil : un professionnel qui ne sait pas quoi déclarer, qui craint la sanction ou qui n'a jamais eu de retour ne déclarera pas davantage avec une meilleure fiche. Pour les établissements de santé, l'organisation de la lutte contre les événements indésirables doit prévoir des actions de formation des personnels et de communication pour développer une culture de sécurité[1]. Pour les ESSMS, le référentiel de la HAS demande que les professionnels soient régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion des événements indésirables[2]. Dans cet article, vous apprendrez à bâtir un plan de sensibilisation en 6 étapes, applicable dans un établissement de moins de 50 salariés, avec des séances de 10 à 45 minutes, des preuves de réalisation et un moyen simple de mesurer l'effet.
Gagnez du temps sur cette procédure : un compte par professionnel, une fiche de déclaration structurée et des statistiques par fonction du déclarant pour voir qui déclare, et qui ne déclare pas encore.
Voir le suivi des événements indésirablesCe que disent les textes et la HAS
Établissements de santé. L'article R6111-2 du code de la santé publique prévoit que le représentant légal arrête, après concertation avec le président de la CME (établissements publics) ou avec la conférence médicale d'établissement (établissements privés), l'organisation de la lutte contre les événements indésirables associés aux soins. Cette organisation doit notamment comporter des actions de formation des personnels et de communication destinées aux personnels et aux usagers, pour développer une culture de sécurité dans l'établissement[1]. Le texte ne fixe ni durée, ni fréquence, ni contenu de ces actions.
ESSMS. Dans le référentiel d'évaluation de la HAS, l'objectif 3.13 compte quatre critères. Le dernier, 3.13.4, demande que les professionnels soient régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion des événements indésirables[2]. Les critères 3.13.1 à 3.13.3 (organiser le recueil, communiquer sur le traitement, déclarer et analyser en équipe) figurent parmi les 18 critères impératifs ; le 3.13.4 n'y figure pas[3]. Mais le critère impératif 3.13.3 suppose que les professionnels déclarent : sans sensibilisation, il est difficile de le tenir. Le référentiel ne définit aucune périodicité : « régulièrement » est à définir par l'établissement. Voir notre décryptage des critères impératifs ESSMS.
Le point de vue de la HAS sur la culture de sécurité. Son guide sur l'analyse des événements indésirables associés aux soins (mis à jour en mars 2026) rappelle que la culture de sécurité consiste à faire de la sécurité du patient une priorité de tous les professionnels, quels que soient leur fonction, leur niveau hiérarchique et leur lieu d'exercice, et que son évolution est un long processus[4]. Il cite la culture du signalement parmi ses composantes, demande un engagement du management, par exemple au moyen d'une charte de promotion du signalement, et insiste sur une communication positive qui rend visibles les risques identifiés et les solutions trouvées[4].
À retenir. Sensibiliser, ce n'est pas seulement expliquer la fiche. C'est dire quoi déclarer (y compris ce qui n'a rien causé), ce qui se passera ensuite, et montrer que les déclarations déjà faites ont servi. Sans ce retour, la motivation retombe.
Étape 1 : mesurer le point de départ
Action. Avant toute séance, relevez sur les douze derniers mois trois chiffres : le nombre de déclarations, leur répartition par fonction du déclarant et par service, et la part des déclarations de nuit ou de week-end. Complétez par un tour de table de cinq questions posées à quelques professionnels de chaque équipe : « Que déclarez-vous ? Que ne déclarez-vous pas ? Pourquoi ? Qu'est-ce qui vous arrête ? Qu'avez-vous vu changer après une déclaration ? ». Ce relevé sert de référence pour l'étape 6. Pour interpréter un faible volume, voir notre article sur la sous-déclaration des EIGS.
Qui : le responsable qualité ou gestion des risques, avec les cadres de santé pour le tour de table.
Livrable : une page « photo de départ » : les trois chiffres, la liste des freins cités, la date du relevé.
Piège : lancer la sensibilisation sans point de départ. On ne pourra plus dire, six mois plus tard, si quelque chose a changé.
Dans OxcaSanté, les statistiques des déclarations se filtrent par plage de dates et présentent des répartitions par fonction du déclarant, par service, par lieu et par type d'événement. L'export en CSV, XLSX ou ODS contient aussi les colonnes « Fonction déclarant » et « Service déclarant » pour vos propres tableaux. Découvrir les statistiques des déclarations.
Étape 2 : choisir les messages selon les profils
Action. Le même message ne parle pas à une aide-soignante de nuit, à un agent d'entretien et à une secrétaire. Listez les profils présents dans l'établissement et, pour chacun, un exemple concret d'événement qu'il peut voir et déclarer. Faites passer trois idées à tous : on déclare un fait, pas une personne ; on déclare aussi ce qui n'a pas eu de conséquence ; chaque déclaration reçoit une réponse. La HAS souligne que les événements sans conséquence, souvent négligés, sont de précieux précurseurs : il faut une certaine culture de sécurité pour comprendre l'intérêt de ces événements où « il ne s'est rien passé »[4]. Voir notre article sur les presque-accidents.
| Profil | Exemple à donner | Message clé |
|---|---|---|
| Soignants jour et nuit | Un médicament presque administré au mauvais résident | Le presque-accident se déclare comme l'accident |
| Agents de service, entretien, restauration | Un sol mouillé sans signalisation, une porte d'office restée ouverte | Vous voyez des risques que d'autres ne voient pas |
| Administratif et accueil | Une erreur d'identité sur un dossier, une réclamation orale | Les événements ne sont pas tous cliniques |
| Nouveaux arrivants, intérimaires, stagiaires | Une consigne comprise de travers le premier jour | Vous avez le droit et le devoir de déclarer dès le premier jour |
| Encadrement et direction | Une déclaration reçue un vendredi soir | Votre réaction décide de la prochaine déclaration |
Qui : le responsable qualité prépare, les cadres de santé et la direction valident les exemples.
Livrable : la matrice profils et messages, avec un exemple anonymisé par profil.
Piège : ne s'adresser qu'aux soignants. La HAS parle de tous les professionnels, quels que soient leur fonction et leur niveau hiérarchique[4].
Étape 3 : choisir des formats courts
Action. Dans un petit établissement, il est rare de libérer toute une équipe une demi-journée. Misez sur des formats courts, répétés, et intégrés à l'existant. Le tableau ci-dessous propose quatre formats ; les durées sont des ordres de grandeur OxcaSanté, ni des exigences ni des recommandations officielles. Ni la HAS ni le code de la santé publique ne fixent de durée minimale.
| Format | Durée indicative | Quand l'utiliser |
|---|---|---|
| Flash en début de transmission | 10 à 15 minutes | Un message, un cas, une question. Idéal pour les rappels |
| Atelier cas pratique | 30 à 45 minutes | Remplir ensemble une vraie fiche à partir d'un cas anonymisé |
| Présentation à l'arrivée | 15 à 20 minutes | Intégrée à l'accueil de chaque nouveau professionnel, intérimaire ou stagiaire |
| Retour sur un cas réel | 20 à 30 minutes | Après une analyse terminée, pour montrer ce qui a changé |
Calez les séances sur les temps déjà existants (réunion d'équipe, transmissions) et prévoyez deux passages pour les équipes de nuit. Pour l'accueil des nouveaux arrivants, reportez-vous à notre procédure d'accueil et d'intégration.
Qui : le responsable qualité, avec un cadre de santé relais par équipe.
Livrable : un calendrier des séances sur six mois, avec le format, l'animateur et le public de chaque séance.
Piège : un grand moment unique suivi de rien. La HAS rappelle que faire évoluer la culture de sécurité est un long processus[4] : des séances courtes et répétées valent mieux.
Étape 4 : poser les conditions de confiance
Action. Avant de demander aux équipes de déclarer, vérifiez trois conditions. Un engagement visible de la direction : la HAS cite l'engagement et le soutien du management, par exemple au moyen d'une charte de promotion du signalement[4]. Un accès simple : chaque professionnel doit pouvoir déclarer en quelques minutes, avec son propre accès. Un retour : tout déclarant doit savoir ce que sa déclaration est devenue (reçue, analysée, action décidée). Pour la charte, voir notre modèle de charte de non-punition ; pour le circuit de réponse, notre guide sur l'alerte interne et celui sur le traitement et la clôture d'un événement.
Qui : la direction s'engage et signe, le responsable qualité organise le retour aux déclarants.
Livrable : une charte signée et affichée, une règle de retour au déclarant (délai et forme) et la liste des professionnels ayant un accès.
Piège : sensibiliser avant d'avoir réglé la question de la sanction. Un seul reproche après une déclaration annule des mois de séances.
Étape 5 : dérouler les séances et en garder la preuve
Action. Animez les séances selon le calendrier, en partant à chaque fois d'un cas réel anonymisé et en faisant remplir la fiche par les participants. Faites émarger, et conservez ce qui prouvera la réalisation : la date, la durée, l'animateur, le support, la liste des présents. Pour pouvoir montrer que les professionnels sont « régulièrement » sensibilisés, gardez ce registre (appréciation OxcaSanté, le référentiel ne détaillant pas la preuve attendue). Terminez chaque séance par une action concrète : déclarer, dans la semaine, un événement ou un presque-accident réel. Conservez aussi le support et sa version : voir notre article sur la preuve de diffusion des documents qualité.
Qui : le responsable qualité ou un cadre de santé relais anime ; chaque participant émarge.
Livrable : un registre des séances (date, durée, animateur, thème, présents) et le support utilisé, daté et versionné.
Piège : des exemples tirés d'événements où l'on reconnaît un résident ou un collègue. Anonymisez toujours le cas.
Le support de séance et le registre peuvent vivre dans la bibliothèque qualité d'OxcaSanté, avec leur pièce jointe, leur statut et leur historique. La recherche globale porte aussi sur le contenu des pièces jointes (PDF, Word, Excel, OpenDocument, texte), ce qui aide à retrouver un support le jour d'une visite. Voir la gestion documentaire qualité.
Étape 6 : mesurer l'effet et recommencer
Action. Trois et six mois après le début des séances, refaites exactement le relevé de l'étape 1 (même méthode, même périmètre) et comparez. Regardez d'abord qui déclare, pas seulement combien : de nouvelles fonctions, de nouveaux services, des déclarations de nuit apparaissent-elles ? Regardez ensuite la qualité des fiches (champs renseignés, faits précis) et les retours faits aux déclarants. Partagez le résultat avec les équipes : la HAS insiste sur la visibilité donnée aux actions entreprises pour motiver la participation de tous[4]. Décidez enfin du prochain cycle (rappel annuel, ciblage d'un service en retrait). Appréciation OxcaSanté : une hausse du nombre de déclarations après sensibilisation est un signe attendu, pas une dégradation de la sécurité.
| Indicateur | Ce qu'il dit | Où le trouver |
|---|---|---|
| Part des professionnels sensibilisés | La couverture du plan | Registre des séances divisé par l'effectif |
| Nombre de déclarations par fonction | Qui déclare, qui ne déclare pas encore | Statistiques, répartition par fonction du déclarant |
| Nombre de déclarations par service | Les services en retrait | Statistiques, répartition par service |
| Part de presque-accidents déclarés | La maturité du signalement | Export, colonne « Type d'évènement » (selon votre liste de types) |
| Déclarations clôturées avec retour | La boucle est-elle fermée ? | Statut de la déclaration, réponse de l'évaluateur |
Qui : le responsable qualité mesure, la direction et les cadres décident du cycle suivant.
Livrable : une page de comparaison avant/après, partagée aux équipes, et un calendrier du cycle suivant.
Piège : conclure sur le seul nombre de déclarations. Un volume qui monte signifie souvent que les équipes osent déclarer ; un volume qui baisse peut cacher une perte de confiance.
Logigramme et rétroplanning du plan
Le logigramme résume les six étapes, le livrable de chacune et un rétroplanning indicatif sur six mois. Le cycle se referme : le relevé de l'étape 6 devient la photo de départ du cycle suivant.
Logigramme du plan de sensibilisation. Les mois indiqués forment un rétroplanning indicatif, conseil OxcaSanté à adapter à votre calendrier.
Exemple illustratif : un EHPAD de 35 salariés
Exemple fictif, pour illustrer la démarche. Les chiffres sont inventés ; ils servent uniquement à montrer comment présenter l'avant et l'après et comment les lire.
| Indicateur | 12 mois avant | 6 mois après | Lecture |
|---|---|---|---|
| Déclarations (rapportées à 6 mois) | 5 | 14 | Hausse attendue après sensibilisation |
| Fonctions ayant déclaré | 2 sur 5 | 4 sur 5 | Les agents de service déclarent désormais |
| Déclarations de nuit | 0 | 3 | Deux passages de séance sur la nuit ont servi |
| Déclarations avec retour au déclarant | sans objet | 12 sur 14 | Deux sans retour à rattraper |
Lecture de cet exemple : le volume ne dit pas si les événements sont plus nombreux, mais le fait que quatre fonctions sur cinq déclarent montre que le message a circulé. Deux déclarations sans retour sont à traiter en priorité, car elles menacent la confiance construite. Le cycle suivant ciblera la dernière fonction qui ne déclare pas encore et prévoira un rappel annuel.
Checklist récapitulative
Checklist
- ✓ Relevé de départ réalisé (déclarations par fonction et par service) et freins recueillis
- ✓ Un exemple et un message par profil, y compris administratifs, agents de service et intérimaires
- ✓ Trois idées transmises à tous : un fait pas une personne, le presque-accident compte, chaque déclaration a une réponse
- ✓ Calendrier de séances courtes sur six mois, avec deux passages pour la nuit
- ✓ Charte de non-punition signée par la direction et affichée
- ✓ Chaque professionnel dispose d'un accès pour déclarer en quelques minutes
- ✓ Règle de retour au déclarant définie (délai, forme)
- ✓ Séances animées à partir d'un cas réel anonymisé, fiche remplie ensemble
- ✓ Registre des séances et support versionné conservés
- ✓ Relevé refait à 3 et 6 mois avec la même méthode, résultat partagé aux équipes
- ✓ Date du prochain cycle et du rappel annuel fixée
Donner à chaque professionnel un moyen simple de déclarer ?
OxcaSanté réunit la fiche de déclaration, le traitement avec réponse de l'évaluateur, les statistiques par fonction et par service, l'export CSV, XLSX ou ODS et la bibliothèque qualité pour vos supports. La sensibilisation reste à mener ; l'outil vous aide à la rendre visible. Démo de 20 minutes.
Voir OxcaSanté en 20 minutesQuestions fréquentes
La sensibilisation à la déclaration des événements indésirables est-elle obligatoire ?
Pour les établissements de santé, l'article R6111-2 du code de la santé publique prévoit que l'organisation de la lutte contre les événements indésirables comporte des actions de formation des personnels et de communication[1]. Pour les ESSMS, le critère 3.13.4 du référentiel HAS demande que les professionnels soient régulièrement sensibilisés et/ou formés[2]. Vérifiez les textes propres à votre statut.
À quelle fréquence faut-il sensibiliser les équipes ?
Aucun texte consulté ne fixe de fréquence : le référentiel parle de « régulièrement »[2]. Conseil OxcaSanté : à l'arrivée de chaque professionnel, un rappel au moins annuel, et un retour après un événement marquant. À vous de justifier la régularité retenue.
Quelle durée prévoir pour une séance ?
Il n'existe pas de durée réglementaire. En pratique (appréciation OxcaSanté), 10 à 15 minutes pour un flash et 30 à 45 minutes pour un atelier avec une vraie fiche suffisent, à condition de les répéter.
Faut-il sensibiliser les intérimaires, les agents de service et les administratifs ?
Oui, c'est cohérent avec l'approche de la HAS, qui fait de la sécurité une priorité de tous les professionnels quels que soient leur fonction, leur niveau hiérarchique et leur lieu d'exercice[4]. Intégrez la présentation à l'accueil de chaque arrivant.
Comment savoir si la sensibilisation a fonctionné ?
Comparez, avec la même méthode, le nombre de déclarations, les fonctions et services qui déclarent, la qualité des fiches et la part des déclarations ayant reçu un retour. Une hausse du volume est un signe attendu. Voir l'étape 6.
Que faire si personne ne déclare malgré les séances ?
Reprenez les freins recueillis à l'étape 1 et vérifiez l'étape 4 : charte, accès, retour. Conseil OxcaSanté : un blocage persistant vient plus souvent d'un manque de retour ou d'une crainte de sanction que d'un manque d'information.
Articles connexes
- Charte de non-punition en santé : modèle et procédure en 6 étapes
- Presque-accident en EHPAD : pourquoi déclarer ce qui n'a rien causé
- Accueil et intégration d'un nouveau professionnel en ESSMS : procédure et checklist
Sources
- [1] Légifrance · Article R6111-2 du code de la santé publique (version en vigueur depuis le 9 décembre 2019) (officiel, page web)
- [2] Haute Autorité de Santé · Référentiel d'évaluation de la qualité des ESSMS (mars 2022), objectif 3.13, critères 3.13.1 à 3.13.4 (officiel, PDF)
- [3] ARS Bretagne · Évaluation des ESMS : les 18 critères impératifs de la HAS (juin 2022) (officiel, PDF)
- [4] Haute Autorité de Santé · L'analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS), mode d'emploi (validé en septembre 2021, mis à jour en mars 2026), fiches 1 et 2 et partie « Le plan d'action et le suivi » (officiel, PDF)
Cet article s'appuie sur les documents officiels cités en sources ; les éléments présentés comme conseils ou appréciations d'OxcaSanté (matrice, formats et durées, calendrier, indicateurs, registre des séances) n'émanent ni du législateur ni de la HAS. L'article R6111-2 s'applique aux établissements de santé ; pour un ESSMS, vérifiez les textes propres à votre statut. L'exemple chiffré est fictif. Ces éléments ne remplacent pas la lecture des textes à jour.