Presque-accident en EHPAD : pourquoi déclarer ce qui n'a rien causé

Un registre d'événements indésirables vide peut vouloir dire que rien ne s'est passé. Il peut aussi vouloir dire que rien n'a été écrit. Dans les deux cas, vous n'avez aucun moyen de savoir lequel.

Cet article reprend le carrousel LinkedIn slide par slide, avec le contexte que le format ne permettait pas. Il porte sur un type d'événement que l'on oublie volontiers : le presque-accident.

Une chute évitée de justesse. Un médicament corrigé avant l'administration. Ces deux situations sont des exemples pour illustrer le propos, pas des cas réels.

Selon la HAS, ce type d'événement est très fréquent, et les professionnels finissent souvent par le corriger par réflexe, sans le noter^[1]. Le réflexe est utile au résident. Il prive en revanche l'équipe de ce qu'elle aurait pu apprendre.

Trois réponses : ce qu'est exactement un presque-accident, ce que la HAS en dit, et comment démarrer dès cette semaine dans votre structure, qu'elle compte 15 ou 150 professionnels.

La HAS distingue plusieurs niveaux de gravité. On parle d'événement porteur de risque (EPR) lorsque l'événement indésirable associé aux soins n'a pas eu de conséquence, ou lorsque ses conséquences ont pu être évitées ou limitées^[1][2]. Ses synonymes : presque-accident, presqu'événement, échappée belle, near miss.

Au-dessus, on parle d'événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) lorsque les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent^[1].

Le schéma du carrousel simplifie volontairement : un événement indésirable sans conséquence, ou dont la conséquence a été évitée ou limitée, est un presque-accident. Dès que des conséquences sont subies, il s'agit d'un événement avec dommage.

Le guide de la HAS décrit ces événements comme des précurseurs d'événements indésirables, très fréquents mais souvent négligés du fait de leur faible gravité^[1]. Considérés comme des dysfonctionnements du quotidien, ils sont ignorés ou corrigés par réflexe professionnel, ou par banalisation du risque.

La HAS parle d'un « intérêt paradoxal » de ces événements, dont on dit parfois : « il ne s'est rien passé »^[1]. Pour un EHPAD de petite taille, c'est souvent là que se cachent les causes organisationnelles qui, un autre jour, produiront un événement avec dommage.

Dans le référentiel d'évaluation de la qualité des ESSMS, l'objectif 3.13 porte sur le recueil et le traitement des événements indésirables^[3]. Trois de ses critères figurent parmi les 18 critères impératifs^[4] : organiser le recueil et le traitement (3.13.1), communiquer sur ce traitement auprès des parties prenantes (3.13.2), et faire en sorte que les professionnels déclarent et analysent en équipe les événements indésirables et mettent en place des actions correctives (3.13.3). Le critère 3.13.4, sur la sensibilisation et la formation, n'est pas impératif.

Pour la HAS, un critère impératif non satisfait implique des actions spécifiques dans la continuité immédiate de la visite d'évaluation^[3].

Précision de lecture : le texte de ces critères parle d'événements indésirables, sans employer le mot « presque-accident ». Mais la HAS définit l'événement indésirable associé aux soins comme un événement qui a ou aurait pu avoir des conséquences pour le patient^[1], et le range, sans conséquence, parmi les événements porteurs de risque. Pour aller plus loin sur ces critères, voir notre article sur les 18 critères impératifs du référentiel ESSMS.

Cette slide porte sur les établissements de santé et sur les événements graves, et il faut la lire ainsi. Dans sa fiche pédagogique du 6e cycle de certification, la HAS rappelle l'enquête nationale ENEIS 3 de 2019, qui estime à 4 EIGS par mois le volume attendu dans un service de médecine ou de chirurgie de 30 lits, dont plus de la moitié évitables, et conclut que l'absence de déclaration au sein d'un établissement est un indicateur révélateur d'un défaut de culture de sécurité des soins^[2].

Ce chiffre ne se transpose pas tel quel à un EHPAD ou à un cabinet, et nous ne le transposons pas. Le raisonnement, lui, vaut la question : si personne ne déclare rien, est-ce que tout va bien, ou est-ce que personne n'ose, n'a le temps ou ne sait comment faire ?

La même fiche indique que lorsque les équipes déclarent peu, voire pas, d'événements indésirables, les évaluateurs vérifient que les freins à la déclaration sont identifiés et que des actions sont en place pour les lever^[2].

Déclarer suppose de ne pas craindre la sanction. La HAS distingue l'erreur, généralement involontaire et inhérente à toute activité humaine, de la faute professionnelle individuelle, qui est un manquement délibéré à une règle connue. L'erreur s'analyse dans une logique d'apprentissage collectif. La faute justifie des mesures disciplinaires adaptées^[2].

La culture de sécurité repose, selon la HAS, sur quatre composantes : la culture du signalement, du retour d'expérience, de la justice (l'erreur humaine est analysée et non condamnée) et du travail en équipe^[1]. La fiche cite la charte de non-punition comme exemple d'outil^[2].

Le guide illustre ce point avec un cas d'analyse du secteur sanitaire : une inversion de traitement, détectée avant tout dommage grave. La HAS observe que l'absence de conséquences graves permet d'aborder une gestion des risques « déculpabilisée et sereine », et que le patient avait eu un doute sans oser alerter^[1].

1. Expliquer ce qu'est un presque-accident. La HAS attend que les professionnels soient informés de leur devoir de déclarer et des modalités de déclaration^[2]. Un exemple vécu dans l'équipe vaut mieux qu'une définition.

2. Rendre la déclaration simple. Le guide recommande de décrire les modalités pratiques du retour d'expérience dans un document spécifique, de type procédure ou règlement intérieur^[1]. Plus la saisie est courte, plus elle a de chances d'être faite.

3. Dire à l'équipe ce qui a changé. Pour démontrer l'intérêt de la déclaration et ainsi l'encourager, la HAS recommande de diffuser aux équipes la synthèse des plans d'actions^[2], avec une communication positive et valorisante sur les risques identifiés et les solutions trouvées^[1].