Procédure

Événement indésirable : qui prévenir en interne, comment et sous quel délai ? La procédure et le modèle de matrice d'alerte

Publié le 22 août 2026 · 13 min de lecture

Il est 20h30 un vendredi, une chute vient de survenir en EHPAD, et la question qui se pose n'est pas "faut-il déclarer" mais "qui j'appelle en premier, et comment je le prouve demain matin ?". Cette hésitation, très fréquente lorsque le circuit d'alerte n'a jamais été écrit noir sur blanc, coûte des minutes précieuses et fragilise la traçabilité de l'établissement. À la fin de cet article, vous saurez construire votre propre matrice d'alerte interne, l'articuler avec la déclaration externe réglementaire quand elle s'impose, et éviter les pièges qui rendent un circuit d'alerte inapplicable dans l'urgence.

Ce que dit (et ne dit pas) la réglementation

Côté établissements de santé, le décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 a créé l'obligation de déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)^[1]. L'article R.1413-67 du code de la santé publique définit précisément ce qu'est un EIGS : un événement inattendu au regard de l'état de santé de la personne, dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, ou la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent^[2]. L'article R.1413-68 précise qui doit déclarer : tout professionnel de santé ayant constaté l'événement, le représentant légal de l'établissement, ou une personne désignée à cet effet^[3].

Côté médico-social, l'article L.331-8-1 du code de l'action sociale et des familles impose au gestionnaire d'un ESSMS de signaler sans délai aux autorités de tarification et de contrôle (ARS, conseil départemental) tout événement ou évolution de situation susceptible d'affecter la prise en charge des personnes accompagnées^[4]. Le décret n° 2016-1813 du 21 décembre 2016 en précise les modalités pratiques^[5].

Ce que ces textes ne disent en revanche jamais, c'est comment organiser la chaîne d'alerte à l'intérieur de l'établissement. Le "sans délai" des articles L.331-8-1 et R.1413-69^[9] concerne l'obligation de signalement externe vers l'ARS ou le conseil départemental, pas une échéance chiffrée pour prévenir le directeur, le cadre de santé ou le médecin coordonnateur. Aucun texte n'impose, par exemple, "prévenir la direction dans les 15 minutes" ou "informer le médecin coordonnateur dans l'heure". Cette zone reste du ressort de l'organisation interne de chaque établissement, ce qui explique pourquoi tant de structures improvisent encore la question au moment où l'événement survient.

Cette absence de délai chiffré ne signifie pas absence d'exigence. La HAS rappelle, dans ses ressources sur la déclaration des EIGS et l'analyse des événements indésirables associés aux soins, l'importance d'un circuit de signalement structuré et connu de tous, condition d'une réaction rapide et d'une analyse fiable^[6][7]. La formalisation d'un circuit d'alerte interne s'inscrit ainsi dans l'esprit du dispositif de gestion des risques observé lors de la certification HAS et de l'évaluation des ESSMS, sans qu'aucun texte n'en impose le format précis : c'est une bonne pratique organisationnelle, pas une obligation réglementaire directe.

Étape 1 : détecter et constater à chaud

Action à réaliser : le professionnel présent constate l'événement, sécurise immédiatement la situation (mettre la personne en sécurité, appeler les secours si nécessaire) et note mentalement ou par écrit les premiers éléments factuels : heure, lieu, circonstances observées. Il ne cherche ni cause ni responsable à ce stade : il constate.

Étape 2 : qualifier le niveau de gravité apparent

Action à réaliser : avant même de déclencher l'alerte, une première estimation, forcément provisoire, du niveau de gravité permet de choisir entre une alerte interne simple et une alerte interne renforcée. Les critères de gravité d'un EIGS (décès, pronostic vital engagé, déficit fonctionnel permanent probable) donnent un repère utile, même lorsque l'événement ne relève pas formellement de cette catégorie^[2]. Des ressources régionales, comme celle publiée par l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes pour aider à qualifier les événements indésirables, peuvent servir d'illustration pédagogique à ce stade, sans valeur nationale contraignante^[8].

Étape 3 : déclencher l'alerte via la matrice Fonction × Mode

Action à réaliser : le déclarant prévient chaque fonction prévue par la matrice d'alerte de l'établissement, selon le mode défini pour elle (oral, écrit, ou les deux), et note qui a été informé, à quelle heure et par quel moyen. Voici un modèle de matrice réutilisable, à adapter à l'organigramme réel de votre structure :

Les fonctions et délais cibles de ce modèle sont des suggestions organisationnelles à adapter à votre structure : aucun texte réglementaire n'impose ces intitulés ni ces échéances. La ligne "Directeur / cadre d'astreinte" est cochée à titre d'exemple : les colonnes Mode oral et Mode écrit se définissent une fois, en amont, comme politique retenue pour chaque fonction, tandis que la colonne Confirmation se coche à chaud, pour chaque événement réel, une fois l'alerte effectivement donnée.

Dans une petite structure, plusieurs de ces fonctions sont souvent portées par une seule et même personne (le gérant, l'IDEC) : adaptez le nombre de lignes en conséquence.

Étape 4 : informer la personne concernée et ses proches si applicable

Action à réaliser : lorsque l'événement concerne directement un patient ou un résident, celui-ci ou ses proches (personne de confiance, famille) sont informés avec tact des faits et des mesures prises, dès que la situation le permet. Cette information est distincte de l'alerte interne aux professionnels, mais elle en fait partie intégrante du circuit à formaliser.

Étape 5 : déclencher si besoin la déclaration externe réglementaire

Action à réaliser : si l'événement répond à la définition d'un EIGS (établissement de santé) ou constitue un événement grave à signaler au titre de l'article L.331-8-1 du CASF (ESSMS), la déclaration externe aux autorités compétentes est engagée sans attendre. L'alerte interne réalisée à l'étape 3 ne remplace jamais cette déclaration externe, et inversement : ce sont deux démarches parallèles, l'une organisationnelle et interne, l'autre réglementaire et externe. Pour le détail complet de cette procédure, ses deux volets et ses délais exacts, consultez notre article dédié : signaler un EIGS à l'ARS, la procédure en 2 étapes et les délais à respecter.

Étape 6 : tracer et archiver l'ensemble du circuit

Action à réaliser : chaque étape de l'alerte, ses horaires, ses destinataires et les modes utilisés sont archivés dans un dossier consultable a posteriori, distinct du dossier patient ou résident. Cette trace sert autant à l'analyse ultérieure de l'événement qu'à démontrer, lors d'une certification HAS ou d'une évaluation ESSMS, que le circuit d'alerte fonctionne réellement et pas seulement sur le papier.

Étape 7 : revoir et actualiser la matrice périodiquement

Action à réaliser : la matrice d'alerte n'est jamais figée. Elle doit être relue à intervalle régulier (par exemple une fois par an) et à chaque changement d'organigramme, de personnel d'astreinte ou d'organisation des secteurs, pour rester alignée sur la réalité de l'établissement. Une matrice devenue obsolète (un numéro qui ne répond plus, une fonction qui a changé de nom) revient au même que l'absence de matrice le jour où elle est utilisée en urgence. Documenter cette procédure elle-même comme un document qualité à jour, avec une date de version, fait partie de cette même logique de gestion documentaire.

L'arbre de décision de l'alerte

Ce schéma résume, à partir de la détection d'un événement, comment orienter le niveau d'alerte interne à déclencher, et son articulation avec une éventuelle déclaration externe.

Checklist récapitulative

Questions fréquentes

Articles connexes

• Déclaration d'événement indésirable : obligations et bonnes pratiques
• Signaler un EIGS à l'ARS : la procédure en 2 étapes et les délais à respecter
• Analyse systémique d'un EIG : guide pas à pas

Sources

• [1] Légifrance · Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (officiel)
• [2] Légifrance · Article R.1413-67 du Code de la santé publique, définition de l'EIGS (officiel)
• [3] Légifrance · Article R.1413-68 du Code de la santé publique, qui doit déclarer un EIGS (officiel)
• [4] Légifrance · Article L.331-8-1 du Code de l'action sociale et des familles, obligation pour les ESSMS d'informer sans délai les autorités (officiel)
• [5] Légifrance · Décret n° 2016-1813 du 21 décembre 2016 relatif à la procédure de signalement des dysfonctionnements graves dans les ESSMS (officiel)
• [6] HAS · Déclarer les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) (officiel)
• [7] HAS · L'analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d'emploi (officiel)
• [8] ARS Auvergne-Rhône-Alpes · Évènements indésirables : savoir les qualifier (ressource régionale à visée pédagogique, non opposable au niveau national)
• [9] Légifrance · Article R.1413-69 du Code de la santé publique, modalités du signalement initial et de l'analyse approfondie d'un EIGS (officiel)

Le cadre réglementaire décrit dans cet article (EIGS côté sanitaire, signalement ESSMS côté médico-social) repose sur la lecture directe des textes cités sur Légifrance. Le modèle de matrice d'alerte, ses délais cibles et l'arbre de décision sont des synthèses pédagogiques proposées par OxcaSanté : aucun texte ne fixe de délai chiffré pour l'alerte interne, contrairement à la déclaration externe. Adaptez ce modèle à l'organisation réelle de votre établissement et à l'avis de vos instances internes.