Guide
Fugue ou disparition d'un résident en EHPAD : la procédure d'alerte, étape par étape
Il est 0h45. Un résident désorienté n'est plus dans sa chambre, l'alarme anti-fugue sonne sur tous les téléphones et personne ne sait qui doit chercher, qui doit appeler et dans quel ordre. Entre le droit d'aller et venir et l'obligation de sécurité, la fugue d'un résident est l'un des événements les plus redoutés en EHPAD, et l'un des moins souvent préparés par écrit. À la fin de cet article, vous saurez mettre en place une procédure en 7 étapes, de l'évaluation du risque à l'analyse de l'événement, avec les rôles, la fiche signalétique et la checklist pour votre équipe.
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Réserver une démoLe cadre : liberté d'aller et venir, sécurité et disparition inquiétante
Le code de l'action sociale et des familles garantit à toute personne accueillie en établissement social ou médico-social le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa sécurité et de sa liberté d'aller et venir[1]. Ces droits vont ensemble : l'établissement ne peut ni laisser un résident vulnérable partir sans surveillance, ni l'enfermer par principe.
La conférence de consensus de la HAS sur la liberté d'aller et venir pose la règle de méthode : la préservation de cette liberté se fonde sur une prévention individuelle du risque et non sur un principe de précaution. Elle ne saurait être restreinte en fonction d'un risque supposé ; en revanche, une fois le risque (fugue, désorientation, tentative de suicide) objectivement identifié et évalué, des réponses concrètes sont recherchées avec la personne et son entourage[3][5]. Le référentiel HAS d'évaluation des ESSMS en fait un critère impératif : les professionnels soutiennent la liberté d'aller et venir de la personne accompagnée (critère 2.2.1)[4].
Lorsque des mesures particulières sont nécessaires, l'EHPAD peut les inscrire dans une annexe au contrat de séjour. Elles ne sont prévues que dans l'intérêt de la personne, si elles sont strictement nécessaires, et ne doivent pas être disproportionnées par rapport aux risques[2]. Le sujet est détaillé dans notre article sur la contention et la liberté d'aller et venir en EHPAD.
Enfin, le code de procédure pénale permet, sur instructions du procureur de la République, des investigations pour retrouver un mineur ou un majeur protégé disparu. Il les étend à la disparition d'un majeur qui présente un caractère inquiétant ou suspect eu égard aux circonstances, à son âge ou à son état de santé[7]. Pour un résident âgé et désorienté, c'est le cadre dans lequel les forces de l'ordre prennent le relais de la recherche.
À retenir : Aucune des sources officielles consultées ne fixe de durée précise pour « rechercher rapidement » avant d'appeler les forces de l'ordre. C'est à votre établissement de la définir dans sa procédure, avec son médecin responsable, selon le profil de risque du résident. Plus ce délai est décidé à l'avance, moins l'équipe hésite la nuit.
Étape 1 : évaluer le risque de fugue de chaque résident, à l'entrée et dans la durée
Le risque de fugue s'évalue résident par résident. La fiche de retour d'expérience de la structure régionale d'appui Grand Est, tirée d'un événement grave survenu une nuit d'admission, recommande d'évaluer systématiquement à l'entrée le risque de fugue et le risque suicidaire, surtout chez les résidents mobiles, et de sécuriser la chambre en conséquence[5]. Si une mesure restrictive s'impose, elle suit la voie de l'annexe au contrat de séjour, avec évaluation médicale et pluridisciplinaire des bénéfices et des risques[2].
Qui
Le médecin coordonnateur ou le médecin traitant, avec le cadre, l'infirmier coordonnateur et l'équipe pluridisciplinaire.
Livrable
Une évaluation datée dans le dossier (risque de fugue, risque suicidaire le cas échéant) et les mesures individuelles décidées, avec la participation du résident et de son entourage.
Piège à éviter
Évaluer une seule fois à l'entrée, sans réévaluation après un changement d'état ou un incident. Autre piège : restreindre par précaution générale au lieu d'une décision individuelle.
Étape 2 : sécuriser les locaux et tester les dispositifs d'alerte
Les deux fiches de retour d'expérience citées en sources pointent des causes très concrètes : une porte de secours ouverte, des portes logistiques ou de vestiaires non sécurisées, une alarme qui sonne sur tous les téléphones avec une tonalité non reconnaissable, une fenêtre qui s'ouvre entièrement. Leurs plans d'actions proposent un état des lieux de la sécurisation des locaux, un signal sonore distinct entre appel de résident et alarme anti-fugue, l'intervention du prestataire du système anti-fugue et la sécurisation des fenêtres (entrebâilleurs ou fermeture par clé)[5][6]. Un courrier aux familles rappelant les horaires d'accès, les portes d'entrée et de sortie et les consignes de sécurité fait partie des actions retenues[6].
Qui
La direction, le service technique et le cadre, avec le prestataire du système d'alerte s'il y en a un.
Livrable
Un état des lieux daté de la sécurisation (accès, issues de secours, fenêtres, ascenseurs) et un test documenté de l'alarme, avec le signal reconnu de tous.
Piège à éviter
Considérer le dispositif d'alerte comme suffisant. La fiche de QualiREL Santé le dit nettement : il n'exonère pas d'une surveillance effective et coordonnée par les professionnels.
Étape 3 : préparer la fiche signalétique et répartir les rôles avant l'alerte
Deux préparations évitent de perdre les premières minutes. La première est une fiche « fugue » : la description du résident avec sa photo, prête à être remise à la gendarmerie ou à la police[6]. Le nom et le signalement (description des vêtements portés) sont à communiquer au personnel qui surveille les accès[5]. La seconde est le « qui fait quoi ». Dans le cas analysé par QualiREL Santé, l'équipe de nuit comptait 2 aides-soignants pour 110 résidents, l'infirmière était occupée à la préparation des médicaments et identifiée comme non dérangeable, et personne n'avait défini les tâches lorsque l'alarme sonnait[6]. La même fiche insiste sur la préparation en amont de la collaboration avec les forces de l'ordre[6].
| Rôle | Mission |
|---|---|
| Découvreur | Constate l'absence ou l'alarme, donne l'alerte et note l'heure. |
| Coordonnateur de la recherche | Répartit les zones, note les zones déjà vérifiées, centralise les informations. |
| Continuité des soins | Reste auprès des autres résidents pour qu'aucun ne soit laissé sans surveillance. |
| Relais hiérarchique | Prévient le médecin responsable, le cadre, la direction ou l'astreinte. |
| Contact forces de l'ordre | Appelle, remet la fiche signalétique et la photo, reste l'interlocuteur unique. |
| Contact famille | Prévient la personne de confiance et la famille, selon la procédure. |
Qui
Le cadre ou l'infirmier coordonnateur avec le médecin responsable, validé par la direction.
Livrable
Une fiche signalétique par résident à risque et un tableau des rôles jour et nuit, affichés là où les équipes en ont besoin, y compris la nuit.
Piège à éviter
Désigner des rôles sans les attribuer nominalement par poste, ou ne les décliner que pour la journée alors que les deux cas analysés dans les sources sont survenus la nuit.
Dans OxcaSanté, cette procédure, la fiche signalétique type et le tableau des rôles peuvent être créés comme documents qualité avec leur circuit de validation, leur date de validité et la preuve de diffusion à chaque utilisateur qui les a consultés. L'étoile de favori permet de les retrouver en un clic depuis la liste. Voir la bibliothèque qualité.
Étape 4 : lancer la recherche immédiate, sans interrompre la continuité des soins
Dès l'absence constatée, il faut rechercher le résident immédiatement, en mobilisant tous les moyens possibles dans le service, dans l'établissement et à ses abords immédiats (parc, parking), tout en assurant la continuité des soins des autres résidents[5]. Dans le cas analysé par QualiREL Santé, les professionnels ont vérifié toutes les chambres, les salles de bain, les locaux communs et l'extérieur du bâtiment, tandis que deux collègues restaient dans la résidence pour les soins[6]. Parmi les actions décidées ensuite figure la mise à disposition de torches pour les recherches extérieures de nuit[6].
Qui
L'équipe présente, sous la conduite du coordonnateur de la recherche désigné à l'étape 3.
Livrable
L'heure du constat, la liste des zones déjà vérifiées et par qui, notées au fil de la recherche.
Piège à éviter
Mobiliser toute l'équipe et laisser les autres résidents sans surveillance. La continuité des soins fait partie de la consigne.
Étape 5 : alerter la hiérarchie, la personne de confiance et les forces de l'ordre
Si le résident n'est pas retrouvé rapidement après les premières recherches, la conduite à tenir de la structure régionale d'appui est d'alerter le médecin responsable du résident, le cadre du service et le directeur de l'établissement selon la procédure en vigueur, et de prévenir la personne de confiance désignée[5]. Pour un résident majeur protégé, ou dont l'état de santé l'expose à un danger, le commissariat de police ou la gendarmerie doit être prévenu de la disparition. Si le résident est considéré comme dangereux pour lui-même ou pour les tiers, l'établissement prend toutes les mesures et saisit le procureur et/ou les forces de police[5]. Pour la gendarmerie ou la police, le 17 est le numéro d'appel à utiliser. Pensez à votre personne de confiance désignée dans le dossier : c'est elle que l'on prévient.
Qui
Le relais hiérarchique pour la chaîne interne, le contact forces de l'ordre pour l'appel et la remise de la fiche signalétique.
Livrable
Un journal horodaté de chaque alerte : qui a été appelé, par qui, à quelle heure, avec quelle réponse.
Piège à éviter
Attendre « encore un peu » avant d'appeler. Dans le cas analysé, 45 minutes se sont écoulées entre le constat de l'absence (0h45) et l'appel à la gendarmerie (1h30)[6].
Attention
Un résident désorienté, âgé ou fragile peut être en danger très vite, notamment la nuit et par temps froid. Ne laissez pas le doute sur l'ordre des appels retarder l'alerte : la procédure doit trancher à l'avance, avec un délai écrit.
Étape 6 : accueillir le résident retrouvé et clôturer l'alerte
Les fiches citées en sources détaillent surtout la recherche et l'alerte ; cette étape est donc une recommandation de bon sens, à valider par votre médecin responsable. Un résident retrouvé est examiné, par l'infirmier ou le médecin. Si des blessures sont constatées, l'appel rapide des secours est le facteur d'atténuation identifié dans le cas de chute analysé par la structure régionale d'appui Grand Est[5]. La famille et la personne de confiance sont informées, et la fin de l'alerte est communiquée aux forces de l'ordre et à toute l'équipe. Dans l'issue la plus grave du cas QualiREL, le médecin de la résidence et l'administrateur de garde ont accueilli la famille pour l'annonce du décès[6].
Qui
Le médecin ou l'infirmier pour l'examen, le contact famille pour l'information, le relais hiérarchique pour la levée de l'alerte.
Livrable
L'heure et le lieu du retour, l'état clinique constaté, les personnes informées et l'heure de levée de l'alerte, tracés au dossier.
Piège à éviter
Lever l'alerte sans informer les forces de l'ordre et l'équipe de recherche, ou reporter l'information de la famille.
Étape 7 : déclarer, analyser et corriger
Toute fugue, qu'elle se termine bien ou non, est un événement indésirable à déclarer et à analyser en interne. Si le résident a subi une conséquence grave, l'événement peut répondre à la définition de l'EIGS : un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne, dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent[8]. Il est alors signalé à l'ARS selon la procédure en deux étapes décrite dans notre guide. L'analyse suit une méthode structurée : chronologie, causes immédiates, causes profondes classées par catégorie (patient, individu, équipe, tâches, environnement, organisation, management, contexte institutionnel), barrières, puis plan d'actions[6]. La structure régionale d'appui Grand Est a utilisé la méthode ALARM pour son analyse[5]. Vous pouvez aussi suivre notre guide de l'analyse systémique d'un EIG ou la méthode des 5 pourquoi.
Les plans d'actions des cas analysés sont une bonne source d'idées : groupe de travail sur la gestion des fugues et l'organisation du « qui fait quoi », fiche fugue, torches, état des lieux des locaux, courrier aux familles, formation aux alternatives à la contention, révision de la procédure d'admission, évaluation médicale le jour de l'admission[5][6]. Pour que ces actions soient réellement suivies, appuyez-vous sur le suivi du plan d'actions décrit dans notre article sur le CREX.
Qui
Le responsable qualité ou gestion des risques, avec le cadre, le médecin responsable, la direction et les professionnels présents.
Livrable
Une déclaration complète, une chronologie, une analyse des causes et un plan d'actions avec responsables et échéances, puis la réévaluation du risque individuel du résident.
Piège à éviter
Clôturer l'événement sans réévaluer le risque de ce résident ni mettre à jour sa fiche signalétique et ses mesures individuelles.
Une fugue peut être qualifiée comme événement indésirable dans OxcaSanté : la déclaration est soumise aux responsables, qui reçoivent une notification, puis évaluée et clôturée dans un circuit tracé. Voir le module Déclarations.
Schéma : de l'absence constatée à l'analyse
Ce logigramme résume le trajet d'une alerte, avec la bifurcation selon que le résident est retrouvé rapidement ou non.
Schéma pédagogique proposé par OxcaSanté pour synthétiser la procédure : il reprend les conduites à tenir des fiches de retour d'expérience citées en sources, à adapter à votre établissement.
Exemple : la chronologie d'un cas analysé
La structure régionale d'appui QualiREL Santé a publié la fiche d'analyse d'une sortie de nuit à l'insu du service d'une résidente porteuse d'un bracelet anti-fugue" + sup(6) + ". Voici les points clés de la chronologie, anonymisée dans la source.
| Heure | Fait |
|---|---|
| 0h45 | Absence constatée, recherche dans les chambres, locaux communs et abords. |
| 1h15 | Une porte de sortie de secours est constatée ouverte. |
| 1h20 | L'administrateur de garde est prévenu. |
| 1h30 | La gendarmerie est appelée et la famille informée. |
| 9h40 | Le SAMU informe l'établissement que la résidente a été retrouvée sans vie dans une rue voisine. |
La fiche relève comme causes immédiates un défaut de sécurisation des locaux, et comme causes profondes une charge de travail élevée la nuit, l'absence d'identification des tâches lors de l'alarme, un signal sonore non reconnaissable et un état des lieux de la sécurisation non mis à jour[6]. Chacune correspond à une étape de cet article.
Checklist récapitulative
Checklist
- ✓ Risque de fugue évalué à l'entrée de chaque résident, réévalué après tout changement d'état ou incident
- ✓ Mesures individuelles décidées en équipe pluridisciplinaire et, si nécessaire, inscrites en annexe au contrat de séjour
- ✓ État des lieux de la sécurisation des locaux daté et mis à jour, alarme anti-fugue testée et reconnaissable
- ✓ Fiche signalétique avec photo prête pour les résidents à risque, accessible aux professionnels habilités
- ✓ Tableau des rôles défini pour le jour et pour la nuit, connu de toute l'équipe
- ✓ Délai avant alerte de la hiérarchie et des forces de l'ordre fixé par écrit, avec le médecin responsable
- ✓ Recherche immédiate lancée, zones vérifiées notées, continuité des soins assurée
- ✓ Chaque alerte tracée : qui, quand, à qui, réponse obtenue
- ✓ Personne de confiance et famille informées, alerte levée auprès de tous
- ✓ Événement déclaré, analysé, EIGS signalé à l'ARS, plan d'actions suivi, risque individuel réévalué
Une procédure d'alerte à jour, connue de toutes les équipes, y compris la nuit ?
Une démo de 20 minutes suffit pour voir comment OxcaSanté vous aide à formaliser vos procédures, à prouver leur diffusion et à suivre les événements indésirables qui en découlent.
Réserver une démoQuestions fréquentes
Quelle différence entre une fugue et une disparition inquiétante ?
« Fugue » est un terme d'usage dans les établissements. Le code de procédure pénale parle de disparition et permet, sur instructions du procureur, des investigations pour retrouver un mineur ou un majeur protégé disparu. Il les étend à un majeur dont la disparition présente un caractère inquiétant ou suspect au regard des circonstances, de son âge ou de son état de santé. Pour un résident désorienté, la question se pose donc dès l'alerte.
Qui prévenir en premier en cas de disparition d'un résident ?
La fiche de la structure régionale d'appui Grand Est indique de rechercher d'abord immédiatement le résident, puis, s'il n'est pas retrouvé rapidement, d'alerter le médecin responsable, le cadre du service et le directeur, de prévenir la personne de confiance et, selon la situation, les forces de l'ordre. L'ordre exact et le délai relèvent de votre procédure interne, à fixer à l'avance.
Faut-il verrouiller les sorties pour éviter toute fugue ?
Non. La liberté d'aller et venir est un droit reconnu par le code de l'action sociale et des familles. Pour la HAS, elle ne peut être restreinte en fonction d'un risque supposé : le risque doit être objectivement identifié et évalué pour chaque personne. En EHPAD, les mesures particulières relèvent d'une annexe au contrat de séjour, après évaluation médicale pluridisciplinaire.
Une fugue est-elle toujours un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) ?
Non. Tout événement doit être déclaré et analysé en interne, mais le signalement à l'ARS ne concerne que les événements qui répondent à la définition de l'EIGS : événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne, dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent.
Un bracelet anti-fugue suffit-il à protéger un résident ?
Non. La fiche de retour d'expérience de QualiREL Santé le rappelle : l'existence d'un dispositif d'alerte n'exonère pas de la mise en œuvre effective et coordonnée de la surveillance par les professionnels. Le dispositif complète l'organisation, il ne la remplace pas.
Que doit contenir la fiche signalétique à remettre aux forces de l'ordre ?
Les fiches de retour d'expérience citées en sources mentionnent le nom du résident, son signalement (description des vêtements portés) et sa photo. Faites valider avec votre médecin responsable les informations de santé utiles à la recherche, ainsi que leur conservation à accès limité.
Articles connexes
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- Signaler un EIGS à l'ARS : la procédure en 2 étapes et les délais à respecter
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Sources
- [1] Légifrance · Article L311-3 du code de l'action sociale et des familles, droits des usagers (officiel)
- [2] Légifrance · Article L311-4-1 du code de l'action sociale et des familles et articles R311-0-5 à R311-0-9, annexe au contrat de séjour (officiel)
- [3] HAS · Conférence de consensus « Liberté d'aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, et obligation de soins et de sécurité », 24 et 25 novembre 2004 (officiel, PDF)
- [4] HAS · Référentiel d'évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, mars 2022, critère 2.2.1 (officiel, PDF)
- [5] SRA Grand Est · Fiche RETEX « Tentative de fugue ou tentative de suicide suivie d'une chute entraînant le décès », novembre 2021 (structure régionale d'appui à la qualité et à la sécurité des soins, fiche pédagogique non réglementaire, confiance élevée)
- [6] QualiREL Santé · Fiche retour d'expérience FR 2019-03 « Disparition inquiétante en EHPAD », novembre 2019 (structure régionale d'appui, fiche pédagogique non réglementaire, confiance élevée)
- [7] Légifrance · Article 74-1 du code de procédure pénale, disparition inquiétante (officiel)
- [8] Légifrance · Article R1413-67 du code de la santé publique, définition de l'EIGS (officiel)
Les délais d'alerte, la répartition des rôles et l'étape 6 sont des recommandations pratiques d'OxcaSanté, à valider avec votre médecin responsable et votre direction. Les cas cités sont des fiches publiques de retour d'expérience, sans lien avec nos clients.