Méthode

Méthode des 5 pourquoi : analyser les causes d'un événement indésirable, pas à pas

Publié le 30 septembre 2026 · 14 min de lecture

Après un événement indésirable, la tentation est grande de conclure « manque de vigilance » et de passer à autre chose. La cause profonde n'est alors pas traitée, et la situation peut se reproduire. La méthode des cinq pourquoi est l'un des outils que la Haute Autorité de Santé (HAS) présente dans son guide d'analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS), mis à jour en mars 2026^[1]. Simple à mettre en œuvre, elle convient bien à une petite structure, à condition que l'animateur soit familiarisé avec la méthode. Cet article vous guide en 7 étapes. À la fin, vous saurez conduire une analyse de causes en équipe, distinguer cause immédiate et cause profonde, et sortir avec quelques actions suivies.

Gagnez du temps sur le suivi de vos analyses : déclaration, analyse des causes et actions correctives peuvent rester dans un même dossier.

Voir le suivi d'un événement indésirable

Ce que dit la HAS de l'analyse des causes

Le guide « L'analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d'emploi » a été validé en septembre 2021 et mis à jour en mars 2026^[2]. Parmi les éléments actualisés, la HAS cite la définition d'un EIAS, l'outil d'aide à la qualification, la grille ALARM, la méthode des cinq pourquoi et la pseudonymisation des données personnelles^[1]. Le guide s'adresse aux professionnels du sanitaire, du médico-social et de la ville^[1].

La HAS explique pourquoi ce sujet compte : près de la moitié des analyses reçues dans le cadre du dispositif de déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) est inexploitable (46 % en 2023, 47 % en 2024)^[1] : une analyse bâclée ne protège personne. Le guide précise aussi qu'il n'existe pas d'outil « officiel » d'analyse approfondie des causes : la grille ALARM (outil issu du protocole de Londres) est la plus utilisée, mais le bon choix est « une méthode à laquelle les professionnels soient formés et habitués »^[1].

La méthode des cinq pourquoi est issue du secteur industriel automobile (Taiichi Ohno). Elle consiste à poser la question « pourquoi ? », à répondre, puis à reposer la question sur la réponse, jusqu'à épuisement du questionnement. La HAS insiste sur un point : le chiffre 5 n'est pas une règle absolue, c'est une moyenne. Elle la juge « particulièrement adaptée aux EIAS rencontrés hors établissements de santé »^[1]. Pour un EHPAD, un SSIAD ou un cabinet, elle reste utilisable comme premier outil d'analyse (appréciation OxcaSanté).

Cause immédiate et cause profonde, selon la HAS^[1]
Critère	Cause immédiate	Cause profonde
Question	« Comment cela est-il arrivé ? »	« Pourquoi est-ce arrivé ? »
Visibilité	Visible, évidente	Peu visible, non évidente
Nature	Plutôt humaine, désigne à tort l'erreur humaine	Défaillance organisationnelle, technique ou relationnelle
Durée	Éphémère, conjoncturelle	Permanente, structurelle
Agir dessus	Facile à identifier, difficile d'agir	Plus difficile à identifier, très efficace d'agir

Attention si l'événement est un EIGS. Un EIGS est un EIAS grave : décès, mise en jeu du pronostic vital ou déficit fonctionnel permanent probable^[1]. Le volet 2 de la déclaration à l'ARS (le volet 1 étant transmis sans délai) doit être transmis au plus tard dans un délai de trois mois et comprend les éléments de retour d'expérience issus de l'analyse approfondie des causes, ainsi qu'un plan d'actions correctives avec échéances^[3]. La HAS note que la version 2010 de la grille ALARM (7 facteurs) est « pour l'instant » celle utilisée dans ce formulaire, alors que la version 2024 en compte 8^[1]. Les cinq pourquoi ne remplacent pas ce formulaire ; ils peuvent alimenter votre réflexion en amont (lecture OxcaSanté). Sur la déclaration à l'ARS, voir notre article sur le signalement des EIGS.

Étape 1 : vérifier les prérequis et qualifier l'événement

Action. Avant d'analyser, assurez-vous que les mesures immédiates ont été prises, que le patient (ou résident) et ses proches ont été informés selon leur souhait, et que les professionnels impliqués dans l'événement, que la HAS nomme « secondes victimes », sont soutenus si besoin. Vérifiez ensuite qu'il s'agit bien d'un EIAS : un événement défavorable, associé aux actes de soins et d'accompagnement, inattendu, qui n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie ou de la dépendance^[1].

Qui : le responsable qualité ou gestion des risques, avec le cadre de santé ou la direction.

Livrable : une fiche d'événement indésirable complète, avec les mesures immédiates tracées.

Piège : lancer l'analyse alors que le patient ou l'équipe n'a pas eu de retour humain sur ce qui s'est passé.

À retenir : quels événements analyser ?

La HAS indique que l'analyse doit être réalisée quel que soit le niveau de gravité de l'événement^[1]. Si votre équipe ne peut pas tout traiter en réunion, voici un ordre de priorité raisonnable (conseil OxcaSanté) :

1. les événements graves ;
2. ceux qui se répètent ;
3. les événements porteurs de risque, c'est-à-dire sans conséquence pour le patient ou aux conséquences évitées, aussi appelés presque-accidents^[1] ;
4. les autres, par un échange court à deux, dont les pourquoi sont notés dans la fiche d'événement.

Étape 2 : reconstituer la chronologie des faits

Action. Les cinq pourquoi ne partent pas d'une impression, mais de faits. La HAS demande une chronologie complète, précise, pseudonymisée, neutre et sans interprétation. Pseudonymiser, c'est remplacer les noms par la fonction (médecin 1, infirmière 2, aide-soignant 1…). Le tableau reprend quatre colonnes : quand, qui, quelle action, comment^[1]. Rassemblez le dossier du patient, les plannings, la fiche d'événement et les procédures concernées^[1]. Le témoignage du patient, recueilli avec son accord, enrichit l'analyse mais n'est pas obligatoire^[1].

Qui : le responsable de l'analyse, avec les professionnels présents lors des faits.

Livrable : un tableau chronologique pseudonymisé.

Piège : s'arrêter à la première interprétation ou n'avoir qu'un seul point de vue^[1].

Étape 3 : formuler la cause immédiate

Action. Écrivez ce qui paraît directement à l'origine de l'événement, sans jugement sur les personnes (conseil OxcaSanté : en une phrase factuelle). Cette cause immédiate est le point de départ de la chaîne. Il peut y en avoir plusieurs : la HAS recommande alors une analyse approfondie pour chacune^[1].

Qui : l'animateur de l'analyse, validé par le groupe.

Livrable : une cause immédiate écrite, une par chaîne de pourquoi.

Piège : nommer une personne (« X a oublié… ») au lieu de décrire ce qui n'a pas été fait.

Étape 4 : dérouler les pourquoi en équipe

Action. Posez « pourquoi ? » sur la cause immédiate, notez une réponse fondée sur un fait, puis posez à nouveau la question sur cette réponse. Poursuivez jusqu'à épuisement du questionnement, c'est-à-dire jusqu'à la cause racine^[1]. Conseil OxcaSanté : visez une cause que votre structure peut corriger (organisation, procédure, matériel), plutôt qu'un comportement individuel. Dans l'exemple de la HAS, trois pourquoi ont suffi^[1]. Si une question appelle plusieurs réponses, ouvrez une branche par réponse (conseil OxcaSanté). Réalisez la séance en groupe pluridisciplinaire, dans un climat de bienveillance. L'animateur est idéalement extérieur à l'équipe concernée et sans pouvoir hiérarchique sur les participants. Les professionnels sont invités, pas obligés^[1].

Qui : les professionnels concernés, un animateur formé à la méthode. À défaut de spécialiste qualité, la structure régionale d'appui peut être sollicitée^[1].

Livrable : la chaîne des pourquoi et la liste des causes profondes retenues.

Piège : conclure « erreur humaine » ou « manque de vigilance ». La HAS rappelle que l'analyse vise à aller au-delà de l'erreur humaine^[1]. Autre écueil : la présence d'un manager peut bloquer la parole ; la direction est informée des conclusions^[1].

Dans une petite structure (conseils OxcaSanté)

• Qui anime ? La HAS souhaite un animateur idéalement extérieur à l'équipe concernée, sans pouvoir hiérarchique, sans qu'il soit forcément spécialiste de la qualité^[1]. Dans une équipe réduite, confiez la séance à un collègue non impliqué dans l'événement. À défaut, la structure régionale d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients peut être sollicitée pour animer ou accompagner la réunion^[1] : identifiez-la avant d'en avoir besoin.
• Le directeur est aussi responsable qualité ? Faites-lui préparer la chronologie, puis confiez l'animation à un pair. Il rejoint le groupe pour valider les actions et les moyens, la direction restant informée des conclusions^[1].
• Durée : la HAS ne fixe pas de durée. Limitez la séance à un seul événement et fixez l'heure de fin à l'avance.
• Pseudonymisation : dans une équipe de dix personnes, chacun se reconnaîtra. L'essentiel est qu'aucun nom n'apparaisse dans les documents conservés.

Dans OxcaSanté, la déclaration d'événement indésirable comporte un champ « Analyse des causes » et un champ « Actions correctives proposées », à côté de la description et des mesures immédiates. Vous y consignez la chaîne de pourquoi et les causes profondes retenues (sans données identifiantes), et l'historique garde la trace du traitement. Un outil ne remplace pas la réunion : il évite que ses conclusions se perdent dans un cahier. Voir le circuit de traitement d'un événement indésirable.

Étape 5 : examiner les barrières de sécurité

Action. Les barrières de sécurité sont tous les moyens humains, techniques ou organisationnels qui évitent l'événement, le rattrapent ou en atténuent la gravité^[1]. Une fois les causes identifiées, demandez-vous lesquelles auraient pu éviter l'événement ou en limiter les conséquences, et lesquelles ont bien fonctionné. La HAS distingue les barrières de prévention (elles réduisent la fréquence) et les barrières de protection, de récupération et d'atténuation (elles réduisent la gravité)^[1]. Protocoles, check-lists, alarmes, travail en équipe et vigilance du patient en font partie^[1].

Qui : le même groupe, dans la continuité de la séance.

Livrable : la liste des barrières existantes, de celles qui ont failli et de celles à créer.

Piège : ajouter une nouvelle barrière sans avoir regardé celles qui existent déjà et pourquoi elles n'ont pas tenu^[1].

Étape 6 : bâtir un plan d'actions resserré

Action. Chaque action doit corriger une cause identifiée. La HAS recommande de ne pas dépasser trois à quatre actions, choisies de façon consensuelle, et propose une grille à cinq colonnes : enseignement tiré, action proposée, responsable, suivi proposé, échéancier. Le plan s'inscrit dans le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) lorsqu'il existe^[1]. Souvent, l'action consiste à renforcer ce qui existe, par exemple mettre à jour une procédure, plutôt qu'à créer du nouveau.

Qui : le groupe d'analyse propose ; la direction arbitre les moyens.

Livrable : un plan de 3 à 4 actions avec responsable, suivi et échéance.

Piège : des actions sans lien avec les causes trouvées, irréalistes, ou ajoutées « pour ajouter des actions »^[1].

Quand la cause racine est une procédure absente ou périmée, l'action consiste à la rédiger ou la mettre à jour. La bibliothèque qualité d'OxcaSanté suit le cycle de vie d'un document : rédaction, approbation par les approbateurs désignés, publication avec une date de validité, création d'une nouvelle version à l'échéance ou en cas de besoin. Voir la gestion documentaire qualité. Pour la méthode de rédaction, lisez aussi Rédiger une procédure qualité.

Étape 7 : suivre, communiquer, archiver

Action. Suivez chaque action avec une fiche dédiée (objectif, qui, quand, comment, modalités d'évaluation, état d'avancement : non fait, prévu, en cours, réalisé)^[1]. Vérifiez l'efficacité de l'action et regardez si le risque ne s'est pas déplacé. Communiquez aux équipes les résultats, les actions et le suivi : des actions comprises sont mieux adoptées^[1]. Le compte rendu d'analyse reste un document administratif, pseudonyme et synthétique : il n'a pas vocation à être classé dans le dossier du patient^[1]. Sur le suivi, voir notre article sur le suivi du plan d'actions d'un CREX.

Qui : un responsable de suivi nommé pour chaque action, le référent qualité en supervision.

Livrable : des fiches de suivi à jour et un retour fait aux équipes.

Piège : classer l'analyse et ne plus jamais vérifier les actions, ou glisser le compte rendu dans le dossier patient.

Exemple illustratif : un traitement non administré

Exemple illustratif

Situation fictive construite par OxcaSanté pour un EHPAD, non tirée d'un cas réel. Cause immédiate : le traitement modifié en début d'après-midi n'a pas été administré au résident A, le soir.

1. Pourquoi ? La soignante du soir n'avait pas vu la nouvelle prescription.
2. Pourquoi ? La modification figurait dans le cahier de transmissions, mais pas sur le support d'administration.
3. Pourquoi ? Aucune règle écrite n'indique où consigner une modification de traitement en cours de journée.
4. Pourquoi ? La procédure du circuit du médicament n'a pas été mise à jour lors du changement de support.

Cause racine : une procédure périmée. Actions proposées : mettre à jour la procédure et préciser où consigner une modification, la diffuser aux équipes, puis vérifier à un mois son application sur quelques situations. La chaîne s'arrête à quatre pourquoi : le nombre n'est pas une règle.

Voici les deux livrables de cet exemple, remplis. Vous pouvez les recopier tels quels dans un tableur ou un document.

Chronologie pseudonymisée (extrait, exemple fictif)
Quand	Qui	Quelle action	Comment
Jour J, 14 h	Médecin 1	Modifie le traitement du résident A	Par téléphone
Jour J, 14 h 10	Infirmière 1	Note la modification	Dans le cahier de transmissions uniquement
Jour J, 19 h	Infirmière 2	Distribue les traitements du soir	À partir du support d'administration, non modifié
Jour J+1, 8 h	Infirmière 3	Constate que le traitement modifié n'a pas été donné	En relisant le cahier de transmissions

Plan d'actions, grille à cinq colonnes de la HAS^[1] (exemple fictif)
Enseignement tiré	Action proposée	Responsable	Suivi proposé	Échéancier
Aucune règle sur l'endroit où consigner une modification de traitement	Rédiger la règle et mettre à jour la procédure du circuit du médicament	Responsable qualité	Procédure approuvée et publiée	Date à fixer par le groupe
Équipes non informées de la nouvelle règle	Présenter la règle en réunion d'équipe	Cadre de santé ou IDEC	Feuille d'émargement	Après la publication
Risque de récidive	Contrôler l'application sur quelques situations	Référent qualité	Comparaison des modifications de traitement et du support	Un mois après la diffusion

Autre exemple illustratif, hors EHPAD

Situation fictive dans un cabinet de ville. Cause immédiate : un résultat de biologie anormal n'a pas été communiqué au patient dans les délais.

1. Pourquoi ? Le résultat est arrivé pendant l'absence du médecin.
2. Pourquoi ? Personne d'autre ne consulte la messagerie qui reçoit les résultats.
3. Pourquoi ? Aucune règle ne prévoit qui relève les résultats en cas d'absence.

Cause racine : une organisation de relève absente. Action proposée : désigner un remplaçant pour la relève des résultats et le noter dans la procédure du cabinet. Trois pourquoi ont suffi.

Schéma : la chaîne des pourquoi

Ce logigramme résume la boucle de questionnement et le point de sortie : on continue à demander « pourquoi ? » jusqu'à épuisement du questionnement, c'est-à-dire jusqu'à la cause racine.

Checklist récapitulative

Checklist

✓ Mesures immédiates prises, patient et proches informés, équipe soutenue
✓ Événement qualifié comme EIAS, fiche d'événement complète
✓ Chronologie pseudonymisée, neutre, établie avant de chercher les causes
✓ Cause immédiate formulée sans nommer de personne
✓ Séance pluridisciplinaire, animateur extérieur à l'équipe, professionnels invités
✓ Chaîne des pourquoi poursuivie jusqu'à la cause racine (idéalement corrigeable par la structure), jamais arrêtée sur « erreur humaine »
✓ Barrières de sécurité existantes examinées avant d'en créer
✓ 3 à 4 actions, chacune avec responsable, suivi et échéance
✓ Fiches de suivi tenues, résultats communiqués aux équipes
✓ Compte rendu pseudonyme, hors dossier du patient

Garder la trace de vos analyses et de vos actions ?

OxcaSanté réunit la déclaration, l'analyse des causes, les actions correctives proposées et l'historique du traitement, avec un export PDF de la déclaration. Un logiciel ne remplace ni la réunion ni l'animateur : il évite de perdre ce qui s'y décide. Démo de 20 minutes.

Voir OxcaSanté en 20 minutes

Questions fréquentes

Combien de pourquoi faut-il poser ?

Cinq est une moyenne, pas une règle absolue. Certaines situations demandent plus de cinq questions, d'autres moins. Dans l'exemple donné par la HAS, trois pourquoi suffisent pour trouver la cause racine^[1].

Quelle différence entre les cinq pourquoi et la grille ALARM ?

Les cinq pourquoi sont un questionnement en chaîne à partir d'une cause immédiate. La grille ALARM (version 2024) décrit 8 catégories de causes profondes à explorer, et sert d'aide mnémotechnique puis de classement des causes. Quel que soit l'outil, l'objectif reste le même : « alimenter le questionnement »^[1]. Voir notre guide sur l'analyse systémique d'un EIG.

Faut-il analyser tous les événements indésirables ?

Le guide de la HAS indique que l'analyse doit être réalisée quel que soit le niveau de gravité de l'événement^[1]. Le choix de la méthode peut dépendre de la typologie, de la fréquence et de la gravité. Conseil OxcaSanté : les cinq pourquoi sont un outil léger pour les situations simples.

Qui doit participer à la réunion d'analyse ?

Les professionnels concernés par la prise en charge sont invités, sans obligation. La réunion est pluridisciplinaire et l'animateur est idéalement extérieur à l'équipe. La direction est informée des conclusions, mais sa présence peut freiner la parole^[1].

Faut-il être spécialiste de la qualité pour animer l'analyse ?

Non. Les professionnels de première ligne peuvent analyser les événements, à condition d'être familiarisés avec une méthode reconnue. Une structure régionale d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients peut être mobilisée en cas de besoin^[1].

Le compte rendu d'analyse va-t-il dans le dossier du patient ?

Non. Selon la HAS, il reste un document administratif, pseudonyme et synthétique, qui peut se rapporter à plusieurs patients^[1].

Sources

[1] Haute Autorité de Santé · L'analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS), mode d'emploi (validé en septembre 2021, mis à jour en mars 2026) (officiel, PDF)
[2] Haute Autorité de Santé · Page de présentation du guide EIAS, mode d'emploi (officiel, page web)
[3] Légifrance · Code de la santé publique, article R1413-69 (déclaration des EIGS en deux volets) (officiel, texte réglementaire)

Cet article s'appuie sur les documents officiels cités en sources ; les éléments présentés comme conseils ou appréciations d'OxcaSanté n'émanent pas de la HAS. L'exemple est fictif. Il ne remplace pas la lecture du guide de la HAS à jour.