Le 5M désigne les cinq familles de causes d'un diagramme d'Ishikawa. Dans l'exemple de la HAS, les familles sont Milieu, Personnel, Personne âgée, Matériel et Méthode. Dans l'industrie, on parle plus souvent de main-d'œuvre, matière, matériel, méthode et milieu. Le principe est le même : adapter les familles à votre activité.

Méthode

Diagramme d'Ishikawa (5M) en santé : analyser les causes d'un événement indésirable qui se répète, pas à pas

Q: Ishikawa, 5 pourquoi ou grille ALARM : lequel choisir ?

Il n'existe pas d'outil officiel : la HAS recommande une méthode à laquelle les professionnels sont formés et habitués, le choix pouvant aussi dépendre de la typologie, de la fréquence ou de la gravité de l'événement. Conseil OxcaSanté : Ishikawa pour un problème qui se répète, les 5 pourquoi pour un événement précis, la grille ALARM pour un événement grave ou complexe.

Publié le 1er octobre 2026 · 13 min de lecture

Plusieurs chutes de nuit en quelques semaines, des erreurs d'étiquetage qui reviennent, une même alarme qui n'est pas entendue : pris un par un, ces événements paraissent mineurs, et chacun est classé avec « vigilance renforcée ». Ensemble, ils signalent une cause organisationnelle qui n'a pas été traitée. Le diagramme d'Ishikawa (diagramme causes-effets, 5M ou « arêtes de poisson ») sert à poser à plat, avec l'équipe, toutes les causes possibles d'un problème qui se répète. La HAS l'illustre dans sa fiche méthode d'analyse des événements indésirables, pour les événements abordés « selon leur fréquence »^[1]. Dans cet article, vous apprendrez à conduire cette analyse en 6 étapes, à remplir et exploiter le schéma, et à en tirer un plan de 3 à 4 actions.

Gagnez du temps pour repérer les événements qui reviennent : les déclarations peuvent être regroupées par lieu, secteur d'activité et service, directement dans les statistiques.

Voir le suivi des événements indésirables

Ce que dit la HAS, et quand choisir Ishikawa

La HAS distingue, dans sa fiche 21 sur les principes généraux d'analyse d'un événement indésirable associé aux soins, deux façons d'aborder un événement : selon sa fréquence (une suite de dysfonctionnements sans gravité immédiate, mais dont la répétition crée un surcroît de travail et un sentiment d'insécurité) ou selon sa gravité^[1]. Pour l'approche par la fréquence, la fiche renvoie aux méthodes de résolution de problèmes des démarches qualité, dont le diagramme causes-effets, aussi appelé diagramme d'Ishikawa, 5M/6M ou « arêtes de poisson »^[1].

Son exemple est parlant : dans un service de long séjour, de nombreuses notifications de chutes de personnes âgées, aux conséquences parfois graves, conduisent à une analyse en diagramme causes-effets avec le personnel paramédical des unités concernées. L'objectif est de repérer l'ensemble des facteurs contributifs vraisemblables, puis de les hiérarchiser et de les affiner en solutions préventives à inscrire dans un plan d'actions^[1]. L'ARS Auvergne-Rhône-Alpes présente le même outil comme une représentation claire et structurée des causes d'un dysfonctionnement, avec le problème d'un côté et ses causes potentielles de l'autre^[3].

Deux précisions importantes. D'abord, la fiche 21 date de 2012 : le guide de la HAS sur l'analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS), mis à jour en mars 2026, cite d'autres outils (grille ALARM, arbre des causes, cinq pourquoi, etc.) et ne mentionne pas le diagramme d'Ishikawa^[2]. Ensuite, ce guide indique qu'il n'existe pas d'outil « officiel » d'analyse approfondie des causes : il faut une méthode à laquelle les professionnels soient formés et habitués, quel que soit l'outil, l'objectif étant d'« alimenter le questionnement »^[2]. Ishikawa est donc un outil possible, pas une obligation.

Quel outil pour quelle situation ?
Outil	Situation adaptée	Ce qu'il apporte	Base
Diagramme d'Ishikawa	Problème qui se répète (événements semblables, souvent peu graves)	Vue d'ensemble des causes par familles, à hiérarchiser	HAS, fiche 21 (2012)^[1]
Cinq pourquoi	Un événement précis, à comprendre en profondeur	Chaîne de causalité jusqu'à la cause racine	HAS, guide EIAS (2026)^[2]
Grille ALARM	Événement grave ou complexe	8 familles de causes profondes à explorer	HAS, guide EIAS (2026)^[2]

Les colonnes « Situation adaptée » et « Ce qu'il apporte » résument l'usage de chaque outil ; le rapprochement avec la fréquence et la gravité est une appréciation OxcaSanté, appuyée sur la fiche 21 pour Ishikawa. Les trois outils se combinent : sous chaque branche d'un Ishikawa, vous pouvez poser la question « pourquoi ? ».

Attention si un des événements est un EIGS. Un événement indésirable grave associé aux soins (décès, mise en jeu du pronostic vital, déficit fonctionnel permanent probable)^[2] fait l'objet d'une déclaration à l'ARS. Voir notre guide sur le signalement d'un EIGS à l'ARS. L'Ishikawa ne remplace pas cette analyse individuelle.

Étape 1 : choisir le problème récurrent à analyser

Action. Repérez les événements qui se répètent : mêmes types de déclarations, même lieu, même service ou même créneau horaire. Regroupez-les, comptez-les sur une période donnée et formulez le problème en une phrase factuelle, par exemple « chutes de résidents la nuit dans l'aile B, sur le dernier trimestre ». Cette phrase sera la « tête » du poisson : plus elle est précise, plus les causes seront concrètes. Le critère de choix est celui de la HAS : une répétition qui crée un surcroît de travail et un sentiment d'insécurité^[1].

Qui : le responsable qualité ou gestion des risques, avec le cadre de santé, l'IDEC ou la direction.

Livrable : un énoncé du problème, chiffré (nombre d'événements, période, lieu), et la liste des déclarations concernées.

Piège : choisir un événement grave isolé (il demande une analyse approfondie individuelle, voir ci-dessus), ou un énoncé trop large comme « les chutes » sans lieu ni période.

Pour repérer ce qui se répète, les déclarations d'OxcaSanté peuvent être qualifiées par type, lieu, secteur d'activité et service, avec des filtres rapides et des graphiques de répartition dans les statistiques. Les listes s'exportent en CSV, XLSX ou ODS pour préparer la séance. Découvrir la qualification des déclarations. Pour la méthode de qualification, voir notre guide par lieu, secteur et service.

Étape 2 : réunir le groupe et poser les règles

Action. Invitez les professionnels qui vivent la situation au quotidien : dans l'exemple de la HAS, le personnel paramédical des unités concernées^[1]. Le guide EIAS précise que tous les professionnels concernés sont conviés (un professionnel peut décliner l'invitation) et qu'un climat de bienveillance est indispensable^[2]. L'animateur maîtrise la méthode, n'est pas concerné par l'événement et, dans l'idéal, n'a pas de pouvoir hiérarchique sur les participants^[2]. Rappelez les règles posées par la HAS pour ce type de démarche : défiance envers la cause unique, humaine notamment, et absence de recherche d'un éventuel coupable^[1].

Qui : le responsable qualité prépare, un animateur extérieur à l'équipe conduit, les soignants et agents concernés participent.

Livrable : une liste de participants, un animateur désigné, un tiers pour prendre des notes, les règles de la séance énoncées en début de réunion.

Piège : inviter uniquement l'encadrement, ou laisser un responsable hiérarchique animer, ce qui freine la parole sur les pratiques réelles.

Étape 3 : tracer le diagramme et choisir les branches

Action. Sur un grand support (tableau blanc, paperboard, tableur), tracez une flèche horizontale vers la droite qui se termine par le problème. De part et d'autre, ajoutez les « arêtes », une par famille de causes. L'exemple de la HAS retient cinq familles adaptées au soin : Milieu, Personnel, Personne âgée, Matériel, Méthode^[1]. Dans l'industrie, on parle plus souvent de main-d'œuvre, matière, matériel, méthode et milieu (usage courant, source non officielle, confiance moyenne). L'important est d'adapter les familles à votre activité : « personne accompagnée » ou « patient » à la place de « matière », par exemple. La fiche parle de « 5M/6M »^[1] : le nombre de branches n'est pas figé.

Qui : l'animateur, devant le groupe.

Livrable : un diagramme vide : problème en tête, familles de causes nommées.

Piège : reprendre des familles toutes faites sans les adapter, ou en ajouter au point de ne plus pouvoir les remplir.

Étape 4 : remplir les branches par questionnement collectif

Action. Famille par famille, le groupe énonce les causes plausibles et les note. La HAS recommande de s'aider de questions simples : « Pourquoi ? », « Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ? », « Est-ce suffisant pour expliquer cela ? »^[1]. Recherchez en priorité les variations par rapport à la pratique habituelle et les changements récemment introduits^[1]. Chaque cause trouvée peut recevoir des sous-causes (une « arête » secondaire). Ne filtrez pas encore : à ce stade, ce sont des causes vraisemblables, pas des causes démontrées^[1].

Qui : tout le groupe, l'animateur relance, le tiers note sur le schéma.

Livrable : un diagramme rempli, avec causes et sous-causes par famille.

Piège : écrire « manque de vigilance » ou le nom d'une personne. Reformulez en cause organisationnelle ou technique : pourquoi la vigilance a-t-elle manqué ce soir-là ?

Étape 5 : vérifier, hiérarchiser et retenir les causes à traiter

Action. Le diagramme rassemble des causes vraisemblables : la HAS indique qu'il convient ensuite de les hiérarchiser et de les affiner en solutions préventives^[1]. Confrontez-les aux faits (déclarations, plannings, observation sur le terrain, relevés de maintenance). Distinguez les causes immédiates (celles qui sont apparentes, souvent une erreur humaine) des causes profondes, organisationnelles ou techniques, plus difficiles à voir mais sur lesquelles l'action est la plus efficace^[2]. Vérifiez enfin le caractère évitable de chaque cause^[1] et ne vous arrêtez pas prématurément : la HAS le demande explicitement^[1]. Retenez trois à quatre causes prioritaires, de façon consensuelle^[2].

Qui : le groupe, avec l'appui du responsable qualité pour les données.

Livrable : une liste courte de causes prioritaires, chacune justifiée par un fait vérifié.

Piège : traiter toutes les causes du diagramme, ou ne retenir que celles qui ne dépendent pas de la structure (par exemple la météo).

Quand une cause prioritaire est une procédure absente ou périmée, l'action consiste à l'écrire ou à la mettre à jour. La bibliothèque qualité d'OxcaSanté suit le cycle de vie d'un document : rédaction, approbation par les approbateurs désignés, publication avec une date de validité, création d'une nouvelle version à l'échéance ou en cas de besoin. Voir la gestion documentaire qualité.

Étape 6 : construire le plan d'actions, suivre et communiquer

Action. Chaque action doit corriger une cause retenue. Le guide de la HAS demande de ne pas dépasser trois à quatre actions, choisies de façon consensuelle, et propose une grille à cinq colonnes : enseignement tiré ou écart observé, action proposée, responsable, suivi proposé, échéancier^[2]. Ensuite, la fiche 21 demande d'évaluer l'efficacité des barrières de sécurité mises en œuvre, de communiquer par une restitution anonyme et collective des résultats, et de garder la mémoire de l'analyse via la fiche de retour d'expérience^[1]. Conseil OxcaSanté : refaites le même comptage qu'à l'étape 1 après quelques mois, pour vérifier que les événements diminuent.

Qui : la direction arbitre les moyens, un responsable est nommé par action, le référent qualité supervise.

Livrable : un plan de 3 à 4 actions (responsable, suivi, échéance), une restitution aux équipes et une date de nouveau comptage.

Piège : classer le schéma sans jamais vérifier l'effet des actions, ou glisser le compte rendu dans un dossier patient.

Schéma modèle : un diagramme d'Ishikawa rempli

Voici à quoi ressemble un diagramme complété sur un problème récurrent d'EHPAD. Les causes sont inspirées de l'exemple de la HAS sur les chutes^[1] ; elles sont données à titre de modèle et doivent être remplacées par celles de votre situation.

Modèle fictif de diagramme d'Ishikawa. Familles de causes et exemples inspirés de la fiche 21 de la HAS. Chaque cause reste à vérifier dans votre contexte (étape 5).

Exemple illustratif : du diagramme au plan d'actions

Exemple fictif, pour illustrer la démarche. Un EHPAD constate que les chutes de résidents se répètent la nuit dans une même aile. Après regroupement des déclarations (étape 1) et séance avec l'équipe de nuit (étapes 2 à 4), le diagramme ci-dessus est rempli. À l'étape 5, la confrontation aux faits retient trois causes : un éclairage de nuit insuffisant dans le couloir, un système d'appel dont le fonctionnement n'est pas testé à la prise de poste, et un repositionnement du lit non systématique après la toilette.

Plan d'actions (exemple fictif), grille à cinq colonnes de la HAS^[2]
Enseignement tiré	Action proposée	Responsable	Suivi proposé	Échéancier
Couloir mal éclairé la nuit	Renforcer l'éclairage de nuit du couloir	Responsable technique	Contrôle de nuit par le cadre	Dans le mois
Appel non testé	Tester le système d'appel à chaque prise de poste, le tracer	IDE de nuit	Contrôle mensuel de la feuille de test	Immédiat
Lit non repositionné après toilette	Mettre à jour la procédure de toilette et en faire un rappel à l'équipe	Cadre de santé	Observation de pratiques	Dans les deux mois

Trois mois après, le même comptage qu'à l'étape 1 permet de vérifier si les chutes de nuit diminuent. Si ce n'est pas le cas, le diagramme est repris : une cause a été oubliée ou une action n'a pas été appliquée.

Checklist récapitulative

Checklist

✓ Problème récurrent identifié, chiffré, localisé dans le temps et l'espace
✓ Événement grave isolé écarté (analyse approfondie individuelle à la place)
✓ Groupe constitué des professionnels de terrain, animateur extérieur à l'équipe
✓ Règle énoncée : pas de coupable, pas de cause unique
✓ Familles de causes adaptées à l'activité
✓ Causes formulées sans nommer de personne, sous-causes recherchées par « pourquoi ? »
✓ Causes confrontées aux faits, évitables ou non, hiérarchisées
✓ 3 à 4 actions, chacune avec responsable, suivi et échéance
✓ Résultats restitués aux équipes, de façon anonyme et collective
✓ Nouveau comptage prévu pour mesurer l'effet des actions

Garder la trace de vos analyses et de vos actions ?

OxcaSanté réunit la déclaration, l'analyse des causes, les actions correctives proposées et l'historique du traitement, avec un export PDF de la déclaration. Le schéma se fait sur votre support habituel ; l'outil évite de perdre ce qui s'y décide. Démo de 20 minutes.

Voir OxcaSanté en 20 minutes

Questions fréquentes

À quoi sert un diagramme d'Ishikawa en santé ?

Il met à plat, de façon claire et structurée, les causes possibles d'un dysfonctionnement : le problème d'un côté, ses causes potentielles de l'autre^[3]. La HAS l'illustre pour les événements qui se répètent, avec l'exemple de chutes de personnes âgées en service de long séjour^[1].

Que signifie 5M ?

Le 5M désigne les cinq familles de causes d'un diagramme d'Ishikawa. Dans l'exemple de la HAS, les familles sont Milieu, Personnel, Personne âgée, Matériel et Méthode^[1]. Dans l'industrie, on parle plus souvent de main-d'œuvre, matière, matériel, méthode et milieu (usage courant, source non officielle, confiance moyenne). Le principe est le même : adapter les familles à votre activité.

Ishikawa, 5 pourquoi ou grille ALARM : lequel choisir ?

Il n'existe pas d'outil « officiel » : la HAS recommande une méthode à laquelle les professionnels sont formés et habitués, le choix pouvant aussi dépendre de la typologie, de la fréquence ou de la gravité de l'événement^[2]. Conseil OxcaSanté : Ishikawa pour un problème qui se répète, les 5 pourquoi pour un événement précis, la grille ALARM pour un événement grave ou complexe.

Qui doit animer la séance ?

Selon le guide HAS, l'animateur maîtrise la méthode, n'est pas concerné par l'événement analysé, et n'a idéalement pas de pouvoir hiérarchique sur les professionnels présents. Une structure régionale d'appui peut être sollicitée pour animer ou accompagner la réunion^[2].

Le diagramme et le compte rendu vont-ils dans le dossier du patient ?

Non. Selon la HAS, le compte rendu d'une réunion d'analyse est pseudonyme et synthétique, il n'a pas vocation à être classé dans le dossier du patient et peut se rapporter à plusieurs patients^[2]. Un diagramme sur un problème récurrent concerne d'ailleurs, par nature, plusieurs situations.

Faut-il un logiciel pour faire un diagramme d'Ishikawa ?

Non. Une feuille, un tableau blanc ou un tableur suffisent. Ce qui compte est de garder la synthèse (causes retenues, actions, échéances) là où elle sera retrouvée et suivie. Dans OxcaSanté, la synthèse peut être consignée dans le champ « Analyse des causes » de la déclaration, et les actions dans « Actions correctives proposées ». Le schéma lui-même n'est pas dessiné dans l'outil.

Sources

[1] Haute Autorité de Santé · Fiche 21. Principes généraux d'analyse d'un événement indésirable associé aux soins (2012) (officiel, PDF)
[2] Haute Autorité de Santé · L'analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS), mode d'emploi (validé en septembre 2021, mis à jour en mars 2026) (officiel, PDF)
[3] ARS Auvergne-Rhône-Alpes · Évènements indésirables : outils d'analyse des causes (officiel, page web)

Cet article s'appuie sur les documents officiels cités en sources ; les éléments présentés comme conseils ou appréciations d'OxcaSanté, ainsi que la mention des familles de causes de l'industrie, n'émanent pas de la HAS. La fiche 21 date de 2012 et n'a pas été reprise dans le guide EIAS de 2026 ; le schéma et l'exemple d'action sont fictifs. Ils ne remplacent pas la lecture des documents de la HAS à jour.