Événements indésirables
Qualifier vos événements indésirables par lieu, secteur d'activité et service : la méthode en 6 étapes
Deux services déclarent le même nombre de chutes. L'un est une unité de 8 lits, l'autre en compte 40 : sans savoir où et dans quel secteur ces chutes se produisent, impossible de dire lequel des deux est réellement le plus exposé. À la fin de cet article, vous saurez construire une nomenclature de lieux et de secteurs d'activité, l'appliquer systématiquement à vos déclarations, et vous en servir pour prioriser vos analyses de risques plutôt que de les traiter dans l'ordre d'arrivée.
Combien de temps votre équipe qualité perd-elle chaque mois à recroiser des déclarations dans un tableur pour savoir quel service est concerné ?
Réserver une démoCe que dit le cadre réglementaire
La déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS) est encadrée par le décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016, codifié aux articles R.1413-67 à R.1413-73 du code de la santé publique. L'article R.1413-68 impose à tout professionnel de santé qui constate un événement grave de le déclarer au directeur général de l'agence régionale de santé. L'article R.1413-69 précise que cette déclaration comporte deux parties : la première, transmise sans délai, mentionne « la nature de l'événement et les circonstances de sa survenue » ainsi que les mesures prises localement ; la seconde, transmise dans les trois mois, détaille « la gestion de l'événement, les analyses de causes effectuées et un plan d'actions correctrices avec échéances ».
Ce texte n'impose littéralement aucun champ « lieu », « secteur d'activité » ou « service » dans le formulaire de déclaration. Il impose en revanche l'obligation de construire, en trois mois, une analyse des causes documentée. En pratique, cette analyse suppose de savoir précisément où et dans quel contexte d'activité l'événement s'est produit : c'est une condition pratique pour répondre à l'exigence du texte, pas une obligation formelle distincte.
La Haute Autorité de Santé raisonne elle-même par secteur d'activité dans sa méthode de gestion des risques : sur le circuit du médicament par exemple, elle indique que « puisque les risques diffèrent selon les spécialités, il est attendu que les médicaments à risque soient identifiés et regroupés dans une liste adaptée à chaque activité ». Le principe qui sous-tend cet article, qualifier le risque en fonction du secteur d'activité concerné, est donc directement inspiré de la méthode que la HAS applique elle-même, même si elle ne l'exige pas comme un champ obligatoire universel pour toute déclaration.
Sources : Légifrance, code de la santé publique, articles R.1413-67 à R.1413-73 et HAS, « Mettre en œuvre le 6e cycle de certification » (officielles), vérifiées par lecture directe le 9 septembre 2026. Le paragraphe sur les ESSMS et les dysfonctionnements graves n'est volontairement pas redétaillé ici : retrouvez le cadre complet dans notre article Signalement des EIGS à l'ARS.
La méthode qui suit s'applique aussi bien à un établissement de santé qu'à un ESSMS : seul change le régime de signalement des situations les plus graves, distinct entre les deux secteurs et parfois partagé entre plusieurs autorités pour un ESSMS (ARS, conseil départemental, selon l'autorisation). Retrouvez le détail de ce régime pour les ESSMS dans notre article Signalement des dysfonctionnements graves en ESSMS, et la vue d'ensemble de la gestion des événements indésirables sur notre page Gestion des événements indésirables.
Étape 1 : construire la nomenclature des lieux et secteurs d'activité
Action : lister les bâtiments, unités, secteurs d'activité et services de l'établissement, avec une hiérarchie à deux niveaux : lieu principal puis lieu secondaire d'un côté, secteur d'activité puis service de l'autre.
Qui : le responsable qualité ou gestion des risques, en lien avec la direction et les cadres de proximité.
Livrable : un tableau de nomenclature validé par la direction, distinct de l'organigramme RH.
Piège fréquent : recopier l'organigramme des ressources humaines au lieu de la géographie réelle des risques. Un découpage RH regroupe parfois plusieurs unités physiquement séparées sous un même intitulé de poste, ce qui rend les statistiques par lieu inexploitables.
Étape 2 : paramétrer la nomenclature dans l'outil qualité
Action : saisir la nomenclature validée dans le module de personnalisation de votre outil de gestion des risques, pour qu'elle apparaisse ensuite dans le formulaire de déclaration.
Qui : l'administrateur qualité de votre compte.
Livrable : une nomenclature active et immédiatement disponible pour les déclarants.
Piège fréquent : vouloir supprimer une entrée devenue obsolète. Dès qu'un lieu ou un secteur a déjà été utilisé dans une déclaration, il ne peut plus être supprimé sans perdre l'historique : il faut le désactiver, pas l'effacer.
La page Personnalisation d'OxcaSanté permet de saisir vos lieux, lieux secondaires, secteurs d'activité et services, et de désactiver une entrée obsolète sans jamais casser l'historique des déclarations déjà classées dessus : découvrir la personnalisation OxcaSanté.
Étape 3 : affecter chaque utilisateur à son périmètre
Action : renseigner, pour chaque professionnel, ses affectations de lieu, secteur et service depuis son profil.
Qui : le responsable qualité ou le gestionnaire des comptes utilisateurs.
Livrable : un périmètre déclaré pour chaque compte, permettant d'activer un filtre de suivi personnel.
Piège fréquent : oublier de mettre à jour les affectations lors d'une mobilité interne. Un cadre muté qui garde son ancien périmètre continue de suivre les événements du mauvais service, sans que personne ne s'en aperçoive avant plusieurs mois. Dans une petite structure (cabinet, SSIAD), cette étape se limite souvent à un seul niveau de périmètre et prend quelques minutes par utilisateur : elle n'est pas réservée aux établissements multi-services.
Étape 4 : qualifier systématiquement chaque déclaration
Action : à chaque déclaration, renseigner le lieu, le lieu secondaire le cas échéant, le secteur d'activité et le service concernés, ou cocher la case « lieu de survenue de l'événement = service déclarant » lorsque c'est le cas.
Qui : le déclarant, c'est-à-dire tout professionnel témoin ou acteur de l'événement.
Livrable : une déclaration complète, exploitable immédiatement dans les statistiques.
Piège fréquent : laisser le champ vide pour aller plus vite. La déclaration reste valide, mais elle s'affiche comme « non renseigné » dans les statistiques : le pilotage se dégrade silencieusement, sans qu'aucune erreur ne soit visible à la saisie.
Étape 5 : exploiter les statistiques par lieu, secteur et service
Action : consulter mensuellement ou trimestriellement la répartition des événements par lieu, secteur et service, et la croiser avec la répartition par type d'événement.
Qui : le coordonnateur de la gestion des risques, en instance qualité (CVS élargi ou réunion qualité pour une petite structure, CREX ou RMM là où ces instances existent).
Livrable : une note identifiant les deux ou trois secteurs à analyser en priorité, avec le type d'événement dominant pour chacun.
Piège fréquent : confondre volume brut d'événements et sur-risque réel. Un secteur qui déclare beaucoup peut simplement avoir une meilleure culture de signalement : il faut rapporter le nombre d'événements au volume d'activité du secteur (nombre de lits, de passages, de prises en charge) avant de conclure.
Le tableau de bord des déclarations OxcaSanté génère automatiquement la répartition par lieu, par secteur d'activité et par service, sans recroisement manuel dans un tableur.
Voir la gestion des EIÉtape 6 : réviser la nomenclature à échéance régulière
Action : revoir la nomenclature des lieux et secteurs à chaque réorganisation de service, et au minimum une fois par an, en lien avec la mise à jour de la cartographie des risques a priori.
Qui : le responsable qualité, avec validation de la direction.
Livrable : une nomenclature à jour, avec les anciennes entrées désactivées mais conservées dans l'historique.
Piège fréquent : renommer une entrée existante au lieu d'en désactiver une et d'en créer une nouvelle. Renommer casse la continuité des séries statistiques dans le temps, sans que cela se voie avant la prochaine analyse comparative.
Schéma de synthèse
Checklist récapitulative
- Nomenclature des lieux (lieu principal > lieu secondaire) validée par la direction
- Nomenclature des secteurs d'activité (secteur > service) validée par la direction
- Nomenclature paramétrée et active dans l'outil qualité
- Affectations lieu / secteur / service renseignées pour chaque utilisateur
- Rappel fait aux déclarants sur l'obligation de qualifier chaque déclaration
- Point périodique (mensuel ou trimestriel) de suivi des statistiques par lieu, secteur et service intégré à l'instance qualité
- Date de la prochaine révision annuelle de la nomenclature planifiée
Des déclarations qualifiées, pas une liste plate
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Réserver une démoQuestions fréquentes
Pourquoi qualifier un événement indésirable par lieu et par secteur d'activité, et pas seulement par type d'événement ?
Le type d'événement dit ce qui s'est passé, pas où ni dans quel contexte d'activité. Sans lieu ni secteur, impossible de savoir si les chutes se concentrent dans une unité en particulier ou si les erreurs médicamenteuses touchent surtout un service donné. Cette qualification transforme une liste d'événements en un outil de priorisation des analyses par unité.
Combien de niveaux de hiérarchie prévoir pour les lieux et les secteurs d'activité ?
Deux niveaux suffisent dans la grande majorité des cas : un lieu principal et un lieu secondaire pour la géographie, un secteur d'activité et un service pour l'organisation fonctionnelle. Une hiérarchie plus fine devient vite ingérable à tenir à jour, sans apporter de valeur statistique supplémentaire pour un établissement de moins de 50 salariés.
Que deviennent les déclarations existantes si la nomenclature est mise en place après coup ?
Elles restent valides. Les champs lieu, secteur et service ajoutés a posteriori s'affichent comme non renseignés dans les statistiques et les exports tant que la déclaration n'a pas été rouverte et complétée. Cette distinction évite de fausser l'analyse historique en confondant absence de donnée et absence d'événement.
Un secteur qui déclare beaucoup d'événements est-il forcément le plus à risque ?
Pas nécessairement. Un volume élevé de déclarations peut aussi refléter une meilleure culture de signalement dans ce secteur. Il faut croiser le nombre d'événements avec le volume d'activité du secteur avant de conclure à un sur-risque, et ne jamais utiliser ce chiffre pour sanctionner les équipes qui déclarent le plus.
La qualification par lieu, secteur et service est-elle exigée par un texte réglementaire ?
Aucun texte consulté n'impose littéralement ces trois champs. Le décret n° 2016-1606 impose en revanche l'obligation de déclarer tout événement indésirable grave et d'en documenter l'analyse des causes dans les trois mois. Qualifier précisément où et dans quel contexte l'événement s'est produit est une condition pratique pour construire cette analyse, pas une obligation formelle distincte.
Sources
- Légifrance · Code de la santé publique, articles R.1413-67 à R.1413-73 (officiel)
- Légifrance · Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 (officiel)
- Haute Autorité de Santé · Mettre en œuvre le 6e cycle de certification (officiel)
Les trois sources ci-dessus ont été lues directement le 9 septembre 2026 pour les citations reprises mot pour mot dans cet article. Le principe de segmentation du risque par secteur d'activité s'appuie sur l'exemple donné par la HAS pour le circuit du médicament : il illustre une méthode, il ne constitue pas une obligation réglementaire générale imposant des champs lieu, secteur et service sur toute déclaration. Aucune donnée chiffrée sur la part des établissements pratiquant déjà cette qualification n'a pu être vérifiée sur une source officielle : elle n'est donc pas mentionnée dans cet article.