EIGS en EHPAD : pourquoi près de 17 % des déclarations sont inexploitables selon la HAS

Le hook du carrousel est tranché sur la forme, mais il repose sur une phrase du rapport que la HAS a publié en septembre 2026 sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en EHPAD : « Les déclarations d'EIGS réalisées dans un but « comptable » ne sont souvent pas analysées correctement et ne permettent donc pas d'améliorer la sécurité des résidents. » ^[1]

Attention au contresens : la déclaration reste obligatoire. Tous les professionnels de santé et tous les établissements, dont les EHPAD, doivent déclarer les EIGS auxquels ils sont confrontés ^[1]. Ce que la HAS met en cause, c'est une déclaration faite uniquement pour s'acquitter de cette obligation, sans analyse derrière.

Pour son rapport, la HAS a lu en intégralité 4 433 déclarations reçues entre le 1er mars 2017 et le 11 juin 2025, dans lesquelles un EHPAD est potentiellement impliqué ^[1]. Parmi elles, 747 ont été jugées inexploitables « en raison d'un manque de qualité » : déclarations très incomplètes, analyse des causes profondes très insuffisante.

Dans ses préconisations, la HAS résume ce constat ainsi : près de 17 % des déclarations d'EIGS en lien avec les EHPAD étaient inexploitables ^[1]. C'est le ratio de 747 sur 4 433, soit 16,9 %, ce qui correspond à près d'une déclaration sur six.

Le carrousel tient en trois idées :

• ce qu'est une déclaration « comptable » ;
• ce que la HAS attend d'une déclaration utile ;
• le test à faire avant de déclarer sur le portail.

Voici le détail de la sélection, tel que le rapport le présente ^[1] :

• 4 433 déclarations identifiées et lues ;
• 1 375 hors sujet (événements non graves, non associés aux soins ou sans lien avec un EHPAD) ;
• 4 doublons ;
• 747 inexploitables ;
• 2 307 déclarations retenues pour l'analyse.

Le calcul tombe juste : 4 433 moins 1 375, moins 4, moins 747, égale 2 307. Les 747 déclarations écartées pour manque de qualité ne servent donc pas à tirer des enseignements, alors que ces déclarations portent sur des événements présentés comme graves.

La HAS écrit que l'objectif premier de la déclaration n'est pas de répondre à des obligations réglementaires (déclaration des EIGS, évaluation des ESSMS, contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens) ni d'éviter les contentieux, comme les plaintes des familles. L'objectif est d'essayer de prévenir la survenue des EIGS ou d'en atténuer les conséquences pour les résidents ^[1].

Une déclaration « comptable » est donc une déclaration faite pour cocher la case, sans la réflexion qui permettrait d'éviter le prochain événement. Selon la HAS, elle n'est souvent pas analysée correctement ^[1].

La HAS décrit ces déclarations « comptables » : elles concernent surtout des chutes, des suicides, des fugues et des fausses routes, leur analyse est très succincte voire inexistante, et les causes profondes mises en avant sont principalement celles liées aux résidents ^[1].

Notre analyse : cela ne veut pas dire que toute déclaration de chute est « comptable ». Les chutes représentent d'ailleurs 1 113 des 2 307 déclarations retenues, soit 48,2 % ^[1]. Le signal d'alerte est ailleurs : quand la seule cause notée est l'état du résident, il est probable que la question de l'organisation, du lieu et de l'heure n'a pas été posée.

Pour améliorer la qualité des déclarations, la HAS cite ce qu'il faut y trouver ^[1] :

• une chronologie précise de l'événement ;
• des causes immédiates et des causes profondes détaillées ;
• la pluralité nécessaire des causes profondes, car un EIGS résulte toujours d'une combinaison de causes ;
• des actions réalistes et détaillées.

Elle ajoute d'inclure dans l'analyse le personnel non permanent impliqué, même s'il n'est plus présent, ainsi que les professionnels et structures extérieurs à l'EHPAD ^[1]. Son guide d'analyse des événements indésirables suit la même logique en quatre étapes : reconstituer la chronologie, rechercher les causes, analyser les barrières de sécurité, puis définir un plan d'action et son suivi ^[3].

Le guide d'analyse de la HAS range parmi les écueils à éviter le fait de centrer l'analyse sur la recherche d'un coupable plutôt que sur la compréhension des mécanismes de survenue ^[3].

Dans le rapport, de nombreux déclarants signalent un manque de culture de sécurité, et dans une dizaine de cas des sanctions prises envers des professionnels. Pour encourager la déclaration, la HAS indique que les établissements peuvent mener une enquête de culture de sécurité des soins, mettre en place une charte d'incitation à la déclaration incluant une non-sanction du personnel, informer sur l'intérêt de déclarer ou simplifier le système de déclaration interne ^[1].

Pour aller plus loin : notre modèle de charte de confiance et de non-punition et notre guide de l'enquête de culture de sécurité.

La HAS demande aux professionnels de vérifier, avant la déclaration sur le portail, que l'événement répond bien à la définition réglementaire d'un EIGS, en particulier sur la gravité ^[1].

L'article R. 1413-67 du code de la santé publique parle d'un événement indésirable grave associé à des soins, inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne, dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent ^[4]. La slide en tire trois questions simples. Le texte de l'article contient d'autres précisions : relisez-le avant de trancher un cas limite.

Pour les chutes avec fracture, la HAS rappelle qu'il faut bien renseigner l'évolution clinique du résident qui justifierait de considérer l'événement comme grave (pronostic vital, déficit fonctionnel permanent probable, décès) ^[1]. Un événement qui n'est pas un EIGS peut rester à déclarer ailleurs : les structures médico-sociales doivent aussi déclarer des événements indésirables graves au sens de l'article L. 331-8-1 du code de l'action sociale et des familles, selon 11 catégories fixées par un arrêté du 28 décembre 2016 ^[1].