Décryptage · Sécurité des résidents

Près d'1 déclaration grave sur 2 en EHPAD : une chute. Ce que dit l'analyse HAS des EIGS

Publié le · 8 min de lecture

En septembre 2026, la HAS a mis en ligne l'analyse de 2 307 déclarations d'événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec des EHPAD. Premier constat : près de la moitié concernent une chute. Vous saurez à la fin de cet article ce que disent ces chiffres, ce qu'ils ne disent pas, et trois pistes de travail pour votre équipe.

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Près d'1 déclaration grave sur 2 : une chute

Slide 1 du carrousel : près d'1 déclaration grave sur 2 en EHPAD, une chute, analyse HAS de 2 307 déclarations d'EIGS, sur fond bleu nuit avec le logo OxcaSanté

La HAS analyse les EIGS déclarés par les professionnels depuis la mise en place du dispositif national, en mars 2017. En septembre 2026, elle a publié son analyse des déclarations en lien avec des EHPAD[1][2]. Dans ce rapport, les chutes représentent 48,2 % des déclarations analysées[2].

Un chiffre à manier avec précaution : il décrit des déclarations, pas la fréquence réelle des événements dans les EHPAD. Cet article reprend le carrousel LinkedIn slide par slide, avec le contexte que le format ne permettait pas.

2 307 déclarations analysées par la HAS

Slide 2 du carrousel : la HAS a analysé 2 307 déclarations d'EIGS en lien avec des EHPAD, reçues de mars 2017 à juin 2025, sur 4 433 identifiées

La HAS a identifié 4 433 déclarations d'EIGS reçues entre mars 2017 et juin 2025 dans lesquelles des EHPAD sont potentiellement impliqués. Après exclusion des déclarations hors sujet, des doublons et des déclarations inexploitables, 2 307 ont été retenues pour l'analyse[2].

Pour situer le secteur, la HAS rappelle que les EHPAD hébergeaient 573 100 personnes fin 2023, dans 7 400 établissements[1]. Il s'agit d'une analyse nationale : elle ne décrit pas la situation de votre établissement, mais les circonstances d'accidents réellement déclarés.

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Les types d'événements les plus déclarés

Graphique du carrousel : trois barres horizontales, chutes 48,2 %, suicides et tentatives 12,6 %, fausses routes 11,1 %

Sur les 2 307 déclarations, la HAS compte 1 113 chutes (48,2 %), 291 suicides et tentatives de suicide (12,6 %) et 257 fausses routes (11,1 %). Les fugues représentent 1,9 % des déclarations (44 cas)[2].

La HAS précise que ces données n'ont pas de valeur statistique généralisable, car la sous-déclaration des EIGS est importante en France[2]. Pour la chute, elle rappelle aussi, avec des chiffres nationaux, qu'en 2024, 174 824 hospitalisations en lien avec une chute ont été dénombrées chez les plus de 65 ans[2].

Fausses routes et suicides : les issues les plus lourdes

Slide 4 du carrousel : trois cartes, fausse route décès dans 84,8 % des déclarations de ce type, suicide ou tentative décès dans 68 %, chute 55,1 % des déficits fonctionnels permanents probables

Par définition, un EIGS a des conséquences graves. Dans cette analyse, le résident est décédé dans 45 % des déclarations (1 039 sur 2 307), son pronostic vital a été mis en jeu dans 22,7 % et un déficit fonctionnel permanent probable est déclaré dans 32,3 %[2].

Selon le type d'événement, l'issue diffère. Les fausses routes ont conduit au décès dans 84,8 % des déclarations de ce type (218 sur 257), les suicides et tentatives dans 68 % (198 sur 291). Les chutes, elles, sont à l'origine de 55,1 % des déficits fonctionnels permanents probables (614 sur 746), le plus souvent une fracture du col du fémur[2].

Derrière ces chiffres, des résidents, des proches et des équipes : la HAS note des conséquences pour les professionnels dans 48,9 % des déclarations, le plus souvent d'ordre psychologique[2].

Quand cela arrive : les périodes de vulnérabilité

Slide 5 du carrousel : 65,7 % des déclarations sur une période de vulnérabilité, nuit 25,7 %, week-end 22,1 %, changement d'équipe 6,1 %

Lors de la déclaration, il est demandé de préciser si l'événement s'est produit durant une période où la vigilance est moindre et/ou les effectifs incomplets. C'est le cas de 65,7 % des déclarations analysées (1 515 sur 2 307)[2].

En proportion de l'ensemble des déclarations : 25,7 % de nuit, 22,1 % le week-end et 6,1 % lors d'un changement d'équipe. Un même événement peut relever de plusieurs périodes[2]. La HAS ne compare pas ces chiffres à la part du temps que représentent la nuit ou le week-end : ils signalent des moments à regarder de près, pas des moments plus dangereux par nature.

Pourquoi : des barrières ont failli

Schéma du carrousel : risque, barrière défaillante, événement, avec 76 % de défaillances de barrière signalées et 48,9 % de causes immédiates liées à l'organisation de la prise en charge

Pour chaque déclaration, la HAS relève les mesures barrières, c'est-à-dire les moyens humains, techniques ou organisationnels qui permettent d'éviter l'événement. Une barrière a fonctionné, et a pu atténuer la gravité, dans 53,7 % des déclarations où la question s'applique (1 051 sur 1 956)[2].

Une défaillance de barrière, principalement humaine, est signalée dans 76 % de ces mêmes déclarations (1 487 sur 1 956). Exemples cités : absence de double contrôle avant l'administration des médicaments, transmissions non consultées, absence de traçabilité, absence de travail en binôme[2].

Côté causes immédiates, l'organisation de la prise en charge arrive en tête avec 48,9 % des déclarations (1 128), dont 626 défauts de surveillance. Les défauts d'évaluation d'un risque, eux, concernent surtout le risque de suicide (105 cas) et de chute (102 cas)[2].

56,7 % jugées évitables ou probablement évitables

Slide 7 du carrousel : 56,7 % des déclarations jugées évitables ou probablement évitables, avis des déclarants, pas une expertise

Les déclarants ont jugé 56,7 % des EIGS évitables ou probablement évitables (1 308 sur 2 307). Parmi eux, 522 ont entraîné un décès[2].

Il s'agit de l'avis des professionnels qui ont déclaré, pas d'une expertise indépendante. Il indique néanmoins où les équipes elles-mêmes voient une marge de progrès.

Une action d'amélioration décidée après un événement doit être suivie jusqu'à sa clôture. Avec OxcaSanté, une déclaration d'événement indésirable est saisie, soumise puis clôturée, et chaque action est conservée dans un historique. Une démo de 20 minutes suffit.

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Précision : OxcaSanté ne remplace pas la déclaration d'un EIGS au portail national, ne détecte aucun risque et ne prévient aucune chute. L'outil permet de saisir, soumettre et clôturer une déclaration d'événement indésirable avec un historique des actions, et de conserver vos documents qualité en pièces jointes dans une bibliothèque documentaire. Il ne garantit aucune conformité.

À retenir

Slide 8 du carrousel : à retenir, évaluer le risque de chute dès l'arrivée, regarder en équipe nuit, week-end et relève, faire un point d'étape sur double contrôle, transmissions et traçabilité
  • 1. Chutes : évaluer le risque dès l'arrivée du résident, le réévaluer régulièrement, tracer un plan d'action si le risque est avéré (préconisation HAS).
  • 2. Piste : regarder en équipe nuit, week-end et relève, des périodes de vulnérabilité signalées dans 65,7 % des déclarations.
  • 3. Piste : faire un point d'étape en équipe sur le double contrôle, les transmissions et la traçabilité (exemples cités par la HAS).

Les points 2 et 3 sont des pistes de travail proposées ici, pas des préconisations de la HAS. Pour les chutes, la HAS demande une stratégie volontariste et multifactorielle[2] : aménagement du lieu de vie, évaluation du risque dès l'arrivée puis réévaluation régulière, évaluation du bénéfice/risque des traitements, activité physique, bon chaussage, dispositifs de relevage adaptés et mobilisations en binôme dès que possible. Son rapport formule neuf préconisations, dont la culture de sécurité, la sécurisation du circuit du médicament, la limitation de la contention physique passive et la prévention des fausses routes[1][2].

Questions fréquentes

Qu'est-ce qu'un EIGS selon la HAS ?

Un EIGS est un événement indésirable grave associé à des soins. Par définition, ses conséquences pour le résident ne peuvent être que graves : décès, mise en jeu du pronostic vital ou déficit fonctionnel permanent probable. Tous les professionnels de santé et tous les établissements sanitaires et médico-sociaux, dont les EHPAD, ont l'obligation de les déclarer.

Ces chiffres donnent-ils la fréquence réelle des chutes en EHPAD ?

Non. La HAS précise que ces données sont issues des déclarations reçues, qu'il existe une sous-déclaration importante des EIGS en France et qu'elles n'ont pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable. Elles éclairent les circonstances des accidents déclarés, elles ne mesurent pas la fréquence réelle.

Qu'est-ce qu'une période de vulnérabilité ?

Dans le formulaire de déclaration, il est demandé de préciser si l'EIGS s'est produit durant une période où les soins et accompagnements sont plus vulnérables : vigilance moindre et/ou effectifs incomplets. La HAS en relève dans 65,7 % des déclarations analysées, par exemple la nuit, le week-end ou lors d'un changement d'équipe.

Que préconise la HAS pour réduire les chutes ?

La HAS demande de mettre en œuvre les recommandations existantes, avec une stratégie volontariste et multifactorielle : aménagement du lieu de vie, évaluation du risque de chute dès l'arrivée du résident puis réévaluation régulière, avec un plan d'action tracé si le risque est avéré, évaluation du bénéfice/risque des traitements, activité physique, bon chaussage et dispositifs de relevage adaptés.

OxcaSanté aide-t-il sur ce sujet ?

OxcaSanté permet de saisir une déclaration d'événement indésirable, de la soumettre puis de la clôturer, avec un historique des actions, et de conserver des documents qualité en pièces jointes dans une bibliothèque documentaire. L'outil ne remplace pas la déclaration d'un EIGS au portail national, ne détecte aucun risque, ne prévient aucune chute et ne garantit aucune conformité.

Slide 9 du carrousel : comment tracez-vous vos événements indésirables, saisir, soumettre, clôturer avec historique, voir OxcaSanté en démo

Comment tracez-vous vos événements indésirables ?

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Articles connexes

Sources

Note méthodologique : tous les chiffres de l'article proviennent du rapport de la HAS [2], relu par extraction de texte, et de sa page de présentation [1]. La source [3], non officielle, n'a servi qu'à recouper les chiffres principaux et n'est citée pour aucun chiffre en particulier. Les pourcentages sont calculés par la HAS sur les déclarations reçues, ils n'ont pas de valeur statistique généralisable. Les points 2 et 3 de « À retenir » sont des pistes de travail et non des préconisations de la HAS. Cet article ne constitue pas un conseil juridique ni médical. Les fonctionnalités d'OxcaSanté citées (circuit de déclaration, historique, pièces jointes de la bibliothèque documentaire) correspondent à ce que la plateforme propose aujourd'hui.