Retranscription des ordonnances en EHPAD : une ordonnance recopiée, une dose multipliée par 5

La collection « Flash Sécurité Patient » de la HAS part d'événements indésirables réels, déclarés par des professionnels, pour sensibiliser aux risques. La HAS rappelle qu'ils sont toujours liés à une succession de dysfonctionnements, et précise qu'elle ne modifie ni n'interprète les événements qu'elle sélectionne^[2].

Le flash de février 2026 s'intitule « (Re)transcription des prescriptions médicamenteuses. Copier une prescription, c'est risquer de coller des erreurs »^[1][2]. Cet article reprend notre carrousel LinkedIn slide par slide, avec le contexte que le format ne permettait pas.

Une résidente revient à l'EHPAD après une hospitalisation et une ordonnance papier l'accompagne. Elle doit ensuite exister dans le logiciel d'aide à la prescription (LAP) de l'établissement, puis sur la feuille de traitement. Ce passage d'un support à l'autre est une « retranscription » : la HAS la définit comme une nouvelle transcription d'un texte, c'est-à-dire sa copie sur un autre support^[2].

C'est un geste banal, souvent fait avec la meilleure intention. Le cas décrit par la HAS montre ce qu'il peut coûter quand rien ne vient le vérifier.

Une patiente octogénaire retourne dans son EHPAD à la suite d'une hospitalisation. À la sortie, on lui remet une ordonnance papier de lamotrigine, un antiépileptique, à initier avec une posologie quotidienne progressive sur plusieurs semaines : 25 mg, puis 50 mg, puis 75 mg^[2].

Cette progression par paliers est le point de départ de l'histoire. Elle explique pourquoi un démarrage à la mauvaise dose a des conséquences rapides.

L'infirmière de l'EHPAD retranscrit la prescription de l'établissement de santé dans le LAP, en y introduisant une erreur de posologie : dès l'initiation du traitement, 125 mg de lamotrigine sont prescrits^[2].

Le rapport entre 125 mg et 25 mg est de 5, d'où le titre du carrousel. Ce calcul est le nôtre, à partir des deux valeurs du flash. Le cas illustre une erreur de ressaisie, il ne dit rien de la fréquence de ce type d'erreur.

Dans les jours qui suivent, la résidente présente des symptômes évocateurs d'un surdosage : troubles du comportement, puis troubles de la conscience. Elle fait ensuite une fausse route, qui nécessite une hospitalisation en urgence pour pneumopathie d'inhalation^[2].

La HAS relève aussi que les professionnels n'ont pas vérifié immédiatement le traitement à l'apparition des premiers symptômes, en comparant l'ordonnance papier d'origine et la feuille de traitement, et qu'une infection urinaire, facteur confondant, a orienté la recherche vers une autre cause que le surdosage^[2].

La pharmacie a préparé le pilulier à partir d'une feuille de traitement retranscrite et transmise par l'EHPAD, alors que l'ordonnance était également jointe. La HAS note par ailleurs l'absence de double vérification de la concordance entre l'ordonnance papier et la retranscription informatique^[2].

Le schéma du carrousel est une mise en forme de ces éléments : l'ordre exact des supports dans cet établissement n'est pas détaillé par la HAS au-delà de ce qui est cité ici. Retenez surtout le mécanisme : une erreur introduite en amont se propage tant qu'aucune étape ne la compare à l'original.

Derrière le geste de l'infirmière, la HAS identifie des barrières absentes ou défaillantes. Le LAP de l'EHPAD et celui de l'hôpital n'étaient pas interopérables, donc les ordonnances informatisées ne pouvaient pas être partagées. Il n'y avait pas de médecin coordonnateur dans l'EHPAD, et les médecins libéraux conventionnés refusaient de prescrire dans le LAP^[2].

Ajoutez l'absence de double vérification et le défaut de contrôle aux premiers symptômes : aucune cause isolée n'explique l'événement. Une enquête régionale ancienne, menée en 2014 par l'OMéDIT de Haute-Normandie auprès de 34 EHPAD sur 137, avait déjà relevé que la non-prescription dans le logiciel par les médecins traitants est à l'origine de retranscriptions par les infirmiers ou de re-prescriptions par les médecins coordonnateurs^[5]. Cette source est ancienne et ne se généralise pas.

Pour les établissements de santé, l'article 13 de l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse ne permet pas la retranscription des prescriptions^[3]. La HAS le cite à l'appui de son message : la retranscription, quel que soit le support, par des professionnels non habilités à prescrire n'est pas autorisée^[2].

Le champ de cet arrêté est celui des établissements de santé, comme son intitulé l'indique^[3]. Le flash cite pourtant ce texte dans un cas survenu en EHPAD, sans détailler sa portée pour les établissements médico-sociaux. Nous ne tranchons donc pas la question juridique : pour votre structure, rapprochez-vous de votre ARS ou de votre OMéDIT. Côté pratique, les recommandations régionales de l'OMéDIT Bretagne (mars 2026) sur le circuit du médicament en établissement social et médico-social écrivent que la retranscription est une mauvaise pratique, source d'erreur^[4].

Pour les professionnels habilités à prescrire, la HAS parle d'une pratique à risque, à éviter, qui doit s'accompagner d'une vérification approfondie des dosages, posologies, durées, voies d'administration et interactions lorsqu'elle est nécessaire^[2].

Le flash liste dix mesures pour gérer les risques liés aux retranscriptions. Le carrousel en retient trois : s'assurer qu'il y ait toujours un prescripteur disponible, utiliser un support unique numérique pour la prescription et l'administration, et mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux à l'admission^[2].

On y trouve aussi une messagerie sécurisée intégrée au logiciel pour solliciter le prescripteur et tracer les échanges, l'usage de LAP avec des droits d'accès restreints et des profils adaptés, l'interopérabilité des systèmes d'information, une politique de formation aux outils, et l'évaluation régulière des pratiques de prescription avec retour structuré aux équipes^[2]. Certaines mesures visent l'hôpital (supervision des internes), d'autres s'appliquent directement à un EHPAD.

Sans prescription écrite d'un professionnel habilité, l'administration d'un médicament n'est pas possible, sauf en situation d'urgence : l'infirmier peut alors administrer sur la base d'une prescription orale explicite et circonstanciée, que le médecin formalise par écrit dans les meilleurs délais^[2].