Guide pratique

Conciliation médicamenteuse en EHPAD : le guide en 4 étapes

Publié le · 10 min de lecture

Un résident admis avec une ordonnance de sortie d'hôpital, un traitement habituel connu du seul médecin traitant et une liste de médicaments donnée par la famille : trois sources, parfois trois listes différentes, et personne pour trancher avant la première prescription en EHPAD. En moyenne, une personne de plus de 70 ans prend 8,5 médicaments par jour, et les accidents iatrogènes sont deux fois plus fréquents après 65 ans[3]. La conciliation médicamenteuse est la réponse méthodologique que la Haute Autorité de santé a formalisée pour fermer cet écart. À la fin de cet article, vous saurez structurer les 4 étapes officielles de la conciliation, avec le document produit à chaque étape et le piège qui la rend inefficace si vous le négligez.

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1. Le cadre méthodologique HAS et les enjeux en EHPAD

La Haute Autorité de santé définit la conciliation des traitements médicamenteux comme un processus formalisé qui prend en compte, lors d'une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient, associe le patient ou son entourage, et repose sur le partage d'informations et une coordination pluriprofessionnelle, afin de prévenir les erreurs médicamenteuses[1]. Le guide méthodologique de référence, mis à jour en février 2018, a été conçu pour les établissements de santé, mais son application est explicitement étendue aux structures accueillant des personnes âgées, dont les EHPAD, avec des outils adaptés au parcours du résident[1].

L'enjeu est directement proportionnel à la polymédication : chez les octogénaires, 20 % des accidents iatrogènes conduisent à une hospitalisation, et une hospitalisation sur dix est aujourd'hui causée par un accident médicamenteux évitable dans 40 à 60 % des cas[3]. La HAS et l'ANSM recommandent une réévaluation régulière du traitement du résident, dès l'admission puis à échéances rapprochées, la conciliation étant l'outil qui structure concrètement ce recueil[3].

À retenir

  • La conciliation médicamenteuse compare toutes les sources disponibles sur le traitement d'un résident à un point de transition donné.
  • Elle repose sur 4 étapes formalisées par la HAS : recueillir, synthétiser, valider, partager.
  • Elle est distincte du bilan partagé de médication (BPM), dispositif conventionnel du pharmacien d'officine (voir la FAQ).
  • Elle n'est pas nommément obligatoire, mais elle est l'outil de référence recommandé pour prévenir la iatrogénie évitable.

2. La procédure en 4 étapes

Ces 4 séquences s'enchaînent dans l'ordre, chacune produisant un livrable qui sert de socle à la suivante. En EHPAD, sans pharmacien à demeure, elles se répartissent naturellement entre l'équipe soignante, le médecin coordonnateur et le pharmacien référent ou d'officine.

Étape 1. Recueillir les informations

Action à réaliser : identifier, au moment de l'admission ou de tout autre point de transition, l'ensemble des médicaments pris et à prendre par le résident, y compris l'automédication, en croisant plusieurs sources (ordonnance de sortie d'hôpital, médecin traitant, pharmacie habituelle, entourage, résident lui-même si possible)[1].

Qui la réalise : l'infirmier coordinateur ou l'équipe soignante, en lien avec le pharmacien référent ou d'officine.

Livrable attendu : une fiche de recueil d'informations, une par source consultée.

Piège fréquent à éviter : s'arrêter à une seule source, généralement l'ordonnance de sortie d'hôpital, en considérant qu'elle suffit. Une ordonnance de sortie ne mentionne pas toujours le traitement chronique suspendu pendant l'hospitalisation, ni l'automédication antérieure.

Étape 2. Synthétiser les informations

Action à réaliser : confronter les sources recueillies pour produire le bilan médicamenteux optimisé, en objectivant chaque divergence entre les listes (ajout, arrêt, changement de dosage) et en qualifiant si elle est intentionnelle ou non[1].

Qui la réalise : le pharmacien référent ou d'officine, avec l'appui de l'équipe soignante pour clarifier les divergences constatées.

Livrable attendu : le bilan médicamenteux optimisé, avec la liste des divergences identifiées.

Piège fréquent à éviter : considérer toute divergence comme une erreur à corriger d'office. Un changement de dosage peut être une adaptation clinique volontaire non tracée sur l'ancienne ordonnance : seul le contact avec le prescripteur permet de trancher.

Une procédure de conciliation gagne à être formalisée comme un document qualité à part entière, pas comme une note volante. La bibliothèque qualité d'OxcaSanté permet de rédiger ce protocole, de le faire approuver par les responsables désignés puis de le diffuser, visible et à jour pour toute l'équipe, avec une nouvelle version tracée à chaque évolution. Voir le module Gestion documentaire.

Étape 3. Valider le bilan médicamenteux

Action à réaliser : attester la fiabilité du bilan médicamenteux optimisé avant toute exploitation clinique, en confirmant que chaque divergence a bien été analysée et tranchée[1].

Qui la réalise : le pharmacien conciliateur, en général le même professionnel qu'à l'étape 2, ou un binôme pharmacien-médecin coordonnateur.

Livrable attendu : le bilan médicamenteux validé, daté et signé.

Piège fréquent à éviter : fusionner l'étape de synthèse et l'étape de validation en une seule action réalisée par la même personne sans recul. Un second regard, même bref, sur les divergences non résolues limite le risque de valider une erreur passée inaperçue.

Étape 4. Partager et exploiter le bilan

Action à réaliser : transmettre le bilan validé au prescripteur pour appuyer sa décision, puis le verser au dossier du résident afin d'optimiser la prescription, la dispensation et l'administration ultérieures[1].

Qui la réalise : le pharmacien conciliateur transmet, le médecin coordonnateur ou traitant exploite le bilan pour sa prescription.

Livrable attendu : un bilan partagé, archivé dans le dossier du résident et accessible à toute l'équipe soignante.

Piège fréquent à éviter : conclure la démarche sans boucle de retour. Si une divergence s'avère être une erreur médicamenteuse avérée, elle mérite d'être tracée comme un événement indésirable à part entière, pas seulement corrigée en silence.

Une divergence non intentionnelle repérée en étape 2 est, par définition, une erreur médicamenteuse évitée ou avérée. Dans OxcaSanté, vous pouvez configurer un type d'évènement dédié aux erreurs médicamenteuses dans le module Déclarations, pour les tracer avec la même rigueur que vos autres événements indésirables, jusqu'à leur analyse et leur clôture. Voir le module Événements indésirables.

3. Le schéma des 4 étapes

Ce schéma résume l'enchaînement des 4 étapes et le livrable produit à chacune d'elles.

Schéma des 4 étapes de la conciliation médicamenteuse Recueillir, synthétiser, valider puis partager le bilan médicamenteux, avec le livrable produit à chaque étape. 1. Recueillir fiche par source 2. Synthétiser bilan optimisé 3. Valider bilan validé, daté 4. Partager versé au dossier Dossier du résident accessible à toute l'équipe
Les 4 étapes de la conciliation médicamenteuse, du recueil au partage dans le dossier du résident.

4. Checklist récapitulative

  • Recueillir le traitement du résident à partir d'au moins deux sources indépendantes.
  • Objectiver chaque divergence entre les sources, sans corriger d'office.
  • Faire trancher chaque divergence non expliquée par le prescripteur.
  • Faire valider le bilan médicamenteux avant toute exploitation clinique.
  • Verser le bilan validé au dossier du résident, accessible à toute l'équipe.
  • Répéter la conciliation à chaque transition : admission, séjour hospitalier, changement de prescripteur.
  • Tracer toute erreur médicamenteuse avérée comme un événement indésirable, pas comme une simple correction.

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Questions fréquentes

Qui doit réaliser la conciliation médicamenteuse en EHPAD ?

La HAS définit la conciliation comme une démarche pluriprofessionnelle : elle associe le pharmacien (référent ou d'officine), le médecin coordonnateur ou traitant, l'infirmier coordinateur et le résident ou son entourage. En pratique, en EHPAD, le recueil est souvent conduit avec l'équipe soignante et l'entretien de restitution avec le prescripteur et le médecin coordonnateur.

La conciliation médicamenteuse est-elle obligatoire en EHPAD ?

Il n'existe pas de texte imposant nommément la conciliation médicamenteuse à tous les EHPAD. La HAS et l'ANSM la recommandent fortement comme outil de prévention de la iatrogénie médicamenteuse, et elle est valorisée dans les démarches d'évaluation de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Elle devient de fait une attente forte dès qu'un établissement documente sa gestion des risques liés au circuit du médicament.

Quelle différence entre conciliation médicamenteuse et bilan partagé de médication (BPM) ?

La conciliation médicamenteuse, définie par la HAS, sécurise un point de transition précis du parcours (admission, transfert, sortie) en comparant toutes les sources disponibles. Le bilan partagé de médication est un dispositif conventionnel piloté par le pharmacien d'officine pour les patients chroniques polymédiqués à domicile ; les résidents d'EHPAD n'y sont pas éligibles au titre du droit commun, mais un format adapté existe, où le pharmacien échange avec l'équipe soignante et restitue son analyse au prescripteur et au médecin coordonnateur[4].

Quels documents conserver après une conciliation médicamenteuse ?

Trois documents doivent être conservés et versés au dossier du résident : la fiche de recueil d'informations par source, le bilan médicamenteux (avec les divergences identifiées et leur caractère intentionnel ou non), et la trace de sa validation et de sa transmission au prescripteur. Ces documents constituent la preuve de la démarche en cas d'audit ou d'évaluation.

À quels moments du parcours faut-il concilier le traitement d'un résident ?

La HAS recommande de concilier à chaque point de transition à risque : l'admission en EHPAD, tout séjour hospitalier (entrée et sortie), et tout changement de prescripteur référent. L'admission reste le point d'entrée prioritaire, car c'est le moment où le risque de perte d'information sur le traitement habituel est le plus élevé.

Articles connexes

Sources

La définition de la conciliation médicamenteuse, ses 4 étapes et son extension aux structures pour personnes âgées reposent sur la lecture directe du guide HAS de 2018 : degré de confiance élevé. Les chiffres sur la iatrogénie médicamenteuse des personnes âgées (8,5 médicaments par jour, accidents deux fois plus fréquents après 65 ans, part évitable de 40 à 60 %) proviennent d'un cahier thématique de l'Ordre national des pharmaciens, organisation professionnelle et non une administration : degré de confiance modéré, à recouper localement. La distinction avec le bilan partagé de médication s'appuie sur la page officielle de l'Assurance Maladie.