Never events médicamenteux : les 4 erreurs ajoutées à la liste officielle en 2024

La note d'information DGOS du 23 mai 2024 porte sur le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé^[3], et l'OMéDIT Centre-Val de Loire présente la liste dans ce même cadre^[5].

Nous n'avons pas retrouvé, dans les sources consultées, de texte qui l'étende expressément aux EHPAD ou aux autres structures médico-sociales. Si vous en dirigez une, interrogez votre OMéDIT ou votre ARS. Ce qui se transpose sans difficulté : des protocoles à jour, des événements déclarés puis analysés.

Quatre étapes : ce qu'est un never event, les quatre situations ajoutées en 2024, deux cas concrets décrits par la HAS et les réflexes qu'elle recommande. La liste complète figure plus bas, avec les limites des sources.

L'ANSM décrit les never events comme des événements graves, généralement liés à des erreurs humaines ou à des pratiques, qui ne devraient jamais survenir^[1]. Ils concernent souvent des médicaments à marge thérapeutique étroite, où l'écart entre dose efficace et dose toxique est faible.

La première liste date de 2012 (12 événements selon l'OMéDIT Centre-Val de Loire^[5]). Elle a été actualisée en mai 2024 : note d'information DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024, publiée au Bulletin officiel santé du 31 mai 2024^[3][4].

Attention au décompte : l'ANSM présente 16 situations^[1], le triptyque de l'OMéDIT en annonce 15^[5] en regroupant les deux erreurs de voie d'administration sur une seule ligne. Nous retenons donc surtout ce qui ne varie pas, les quatre ajouts.

Selon l'ANSM et l'OMéDIT^[2][5], quatre situations s'ajoutent à la liste :

• Lidocaïne : surdosage par voie intraveineuse (confusion entre concentration et quantité totale^[2]).
• Colchicine : non-respect des schémas posologiques ou des contre-indications, interactions comprises, insuffisance rénale ou hépatique^[5].
• Méthadone : surdosage, notamment à l'initiation, à l'augmentation de dose ou à la reprise, ou contre-indications et interactions non prises en compte^[5].
• Fluoropyrimidines : administration sans recherche du déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)^[5].

D'autres lignes ont été modifiées ou précisées, comme le méthotrexate, les médicaments d'anesthésie et de réanimation ou la programmation des dispositifs d'administration^[2].

Le Flash sécurité patient de la HAS de juillet 2025 décrit un patient octogénaire pris en charge aux urgences pour une tachycardie ventriculaire, à qui l'on prescrit oralement 100 mg de lidocaïne par voie intraveineuse. Il en reçoit 500 mg et subit un nouvel arrêt cardio-respiratoire, rapidement récupéré^[3].

Cause immédiate : l'infirmière a préparé 10 mL d'une spécialité dosée à 50 mg/mL au lieu de 10 mL d'une spécialité dosée à 10 mg/mL. Causes profondes citées : une spécialité hors dotation du service, des prescriptions orales amalgamées, et un stress important lors de l'urgence vitale^[3].

Le même flash décrit un second cas de lidocaïne (250 mg au lieu de 50 mg, crise convulsive sans séquelle) : prescription incomplète, absence de protocole adapté, charge de travail élevée^[3].

Autre cas du flash : un patient reçoit de la colchicine avec de la clarithromycine, une association contre-indiquée, et se retrouve transféré en réanimation, avec une amélioration deux jours plus tard^[3].

Barrières défaillantes citées : des alertes du logiciel d'aide à la prescription peu discriminantes ou non bloquantes, pas d'analyse pharmaceutique faute de pharmaciens, une non-identification de l'association à la dispensation en officine, et un fort nombre d'entrées dans le service^[3].

La HAS rappelle que ces événements sont toujours liés à une succession de dysfonctionnements^[3] : c'est pourquoi l'analyse des causes compte plus que la recherche d'un fautif.

Pour les échanges oraux, comme une prescription urgente, la HAS recommande une communication en 3 temps : la consigne, sa répétition, puis sa validation. Elle recommande aussi de préciser la concentration, la dose et le volume à administrer^[3].

Ce geste coûte quelques secondes. Dans le premier cas, les prescriptions orales du cardiologue (la spécialité) et de l'urgentiste (le volume) avaient été amalgamées par l'infirmière : c'est le type d'écart qu'une consigne répétée puis validée vise à faire remonter.

Pour la lidocaïne et la colchicine, la HAS recommande^[3] :

• identifier ces deux médicaments comme médicaments à risque, au stockage comme dans le paramétrage des logiciels, et faire connaître la liste des médicaments à risque aux professionnels ;
• avoir un seul dosage de lidocaïne par unité, avec un rangement formalisé et un étiquetage en DCI ;
• préciser concentration, dose et volume à la prescription, rédiger des protocoles thérapeutiques médicamenteux infirmiers et superviser le personnel inexpérimenté ;
• rendre les alertes plus visibles et bloquantes pour les contre-indications absolues, et prioriser l'analyse pharmaceutique des ordonnances de colchicine.

Rien de tout cela ne dépend d'un outil numérique en particulier. Un protocole écrit, daté et validé, que les équipes ont réellement lu, en est en revanche la base.