Fin de vie : 7 événements graves sur 10 évitables ou probablement évitables, que dit la HAS ?

La HAS a publié le 16 septembre 2026 une analyse des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus chez des patients en fin de vie. Sur 385 événements analysés, 272, soit 71 %, ont été jugés « évitables ou probablement évitables » ^[1][2][3].

Ce jugement est celui des personnes qui ont déclaré l'événement, pas une expertise indépendante ^[3]. C'est pourquoi le titre de ce carrousel le dit d'emblée : « selon les déclarants ».

Accompagner une fin de vie est un travail d'équipe, souvent exigeant. L'analyse de la HAS cherche à comprendre les circonstances de survenue pour en tirer des enseignements, pas à désigner des responsables ^[1].

Elle porte sur tous les lieux de soins confondus. Parmi les 385 événements, 46 relèvent du secteur médico-social, dont 44 en EHPAD, soit environ 11 % du total ^[3]. Le 71 % concerne l'ensemble des 385 cas, pas les seuls EHPAD.

Trois réponses guident la suite : d'où vient le chiffre de 71 % et ce qu'il mesure vraiment, ce qui est en cause dans ces événements, et ce que la HAS recommande ^[1][4].

La HAS a recherché les déclarations reçues entre le 1er mars 2017 et le 10 septembre 2025. D'après la presse professionnelle qui reprend le rapport, 1 898 déclarations ont été repérées par mots-clés, puis 385 retenues après lecture intégrale ^[2][3]. La page de la HAS confirme les 385 EIGS et la période ^[1].

Sur ces 385 événements, 272 ont été jugés « évitables ou probablement évitables » par les déclarants, soit 70,6 % arrondis à 71 % ^[2][3]. Pour mémoire, les EIGS sont ceux dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou un déficit fonctionnel permanent probable ^[2].

La HAS rappelle que la sous-déclaration des EIGS reste importante et que la base nationale n'a pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable ^[1][3]. Ces chiffres décrivent des circonstances de survenue, pas un taux national.

Parmi les causes immédiates, l'organisation de la prise en charge arrive en tête avec 32 % des événements, devant les erreurs médicamenteuses (28 %) et les problèmes de matériel (25 %) ^[2][3]. Ces trois catégories ne couvrent pas toutes les causes : la presse professionnelle indique que des causes immédiates sont identifiées dans 88 % des événements ^[2].

La HAS souligne la prédominance de causes organisationnelles évitables ^[4]. Parmi les causes plus profondes, la presse rapporte notamment l'environnement de travail (58 %, avec charge de travail et effectifs cités) et les facteurs liés aux professionnels (66 %) ^[2][3].

Les erreurs médicamenteuses concernent 109 événements, dont 81 surdosages. Les médicaments en cause sont surtout des sédatifs et des antalgiques, dont le midazolam et plusieurs opioïdes ^[2][3].

Les erreurs de préparation, de calcul, de dilution ou de concentration sont fréquentes, et les problèmes de matériel concernent surtout les dispositifs d'administration comme les pompes et les pousse-seringues électriques ^[2][3].

La HAS formule six recommandations : formaliser, partager et mettre en œuvre le plan personnalisé de soins et d'accompagnement ; consolider le pilotage et la coordination des parcours de fin de vie ; réévaluer régulièrement les situations ; sécuriser l'utilisation des médicaments à risque ; mieux évaluer et prévenir le risque suicidaire en fin de vie ; développer les compétences et renforcer l'encadrement du personnel non permanent ou nouvellement arrivé ^[1][3][4].

Pour les médicaments à risque, la presse rapporte des pistes concrètes : double vérification des calculs et de la programmation des pompes, standardisation des préparations, outils d'aide au calcul, limitation des interruptions et formation régulière ^[2][3]. Le rapport ne fixe ni ratio d'encadrement, ni seuil d'effectif, ni enveloppe financière ^[3].

Ces trois questions sont nos pistes de travail, pas des recommandations de la HAS. Elles s'inspirent des axes ci-dessus et se posent en réunion d'équipe, sans outil.

Le plan de soins est-il écrit et connu de tous ? C'est l'axe n° 1 de la HAS : un plan formalisé et partagé évite que chaque intervenant le reconstitue de son côté. Qui double-vérifie doses et pompes ? Nommez la personne et le moment, avant la prise de poste de nuit comme en journée.

Un remplaçant trouve-t-il vos protocoles ? Le sixième axe vise le personnel non permanent ou nouvellement arrivé, et la presse relève des procédures absentes, obsolètes, mal diffusées ou non appliquées ^[3]. Cette dernière source est non officielle : la question reste une piste, pas un constat sur votre structure.