Sécurité des soins

Fausses routes en EHPAD : ce que la HAS demande vraiment

Publié le 1er septembre 2026 · 8 min de lecture

La Haute Autorité de Santé vient de publier un nouveau Flash Sécurité Patient entièrement consacré aux fausses routes, avec trois cas réels d'évènements graves survenus en établissement. Un sujet qui semble anodin (l'heure du repas) mais qui reste l'une des causes de décès évitables les mieux documentées en gériatrie. Cet article existe d'abord sous la forme d'un carrousel visuel, pensé pour être lu en une minute : nous l'avons repris slide par slide ci-dessous, chacune complétée par l'analyse détaillée et les sources qu'un format carrousel ne peut pas porter.

1. Le sujet : un flash sécurité patient sur les fausses routes

« Fausses routes : lorsqu'une petite boulette devient un très gros pépin » est le titre exact d'un Flash Sécurité Patient publié par la Haute Autorité de Santé en février 2026. La collection « Flash Sécurité Patient » sensibilise les professionnels à partir d'évènements indésirables associés aux soins réellement déclarés dans les bases de retour d'expérience nationales. La HAS ne modifie pas et n'interprète pas ces évènements : elle les sélectionne et en analyse les causes profondes.

2. Ce que ce dossier couvre

Ce dossier reprend les trois évènements analysés par la HAS dans ce flash, leurs causes profondes communes, ainsi que l'ensemble des mesures de prévention et de réaction que la HAS recommande de mettre en place. Chaque affirmation est directement issue du document officiel ou des sources qu'il cite lui-même.

3. Un risque plus fréquent qu'on ne le pense

La HAS rappelle que « les fausses routes représentent un problème important par leur fréquence, leur gravité et leur morbi-mortalité (pneumopathie d'inhalation, dénutrition, etc.) ». Selon deux études citées dans le flash, la prévalence de la dysphagie est estimée entre 8 et 15 % des personnes âgées à domicile, et entre 30 et 62 % de celles résidant en institution. Les fausses routes peuvent être causées par un âge avancé (presbyphagie), des maladies neurologiques (démence, maladie de Parkinson), des pathologies ORL, des troubles du comportement alimentaire, ou certains médicaments comme les neuroleptiques, benzodiazépines et opiacés.

Source : HAS, Flash Sécurité Patient « Fausses routes », février 2026 (officielle), qui cite elle-même Puisieux et al. (2009) et Desport et al. (2020), deux études académiques non officielles mais relayées par la HAS ; texte vérifié le 1er septembre 2026.

4. 1^er cas : un risque jamais évalué

Dans le premier cas rapporté par la HAS, une patiente septuagénaire hospitalisée en psychogériatrie est retrouvée inconsciente deux jours après son admission, une fausse route est suspectée ; elle décède malgré la réanimation. La cause immédiate : aucune évaluation des troubles de la déglutition n'avait été réalisée. Les causes profondes identifiées par la HAS sont sans appel : les antécédents de la patiente (fausse route, difficultés à s'alimenter, absence de dentition) n'avaient pas été pris en compte, il n'existait pas de procédure d'évaluation du risque, et des signes de dysphagie repérés la veille n'avaient été ni tracés ni communiqués à l'équipe.

5. 2^e cas : un effectif adapté, une réponse défaillante

Le deuxième cas est particulièrement instructif : un résident d'EHPAD atteint de troubles de la déglutition connus fait une fausse route pendant un petit-déjeuner à texture hachée. La HAS précise explicitement que « l'organisation du petit déjeuner et des tâches à accomplir durant ce temps d'accompagnement du résident était défaillante, alors que l'effectif était adapté en nombre et en compétences ». Malgré l'existence d'un protocole de gestion de la fausse route obstructive, aucune tentative de réanimation n'a eu lieu avant l'arrivée des secours : le personnel n'avait pas été formé aux gestes de premiers secours et la coordination entre professionnels a été défaillante sous le coup du stress. La leçon : ce n'est pas un problème d'effectif, mais de préparation.

6. 3^e cas : la prescription existait, la vérification a manqué

Dans le troisième cas, un patient sous texture mixée et eau gélifiée, prescription pourtant bien tracée dans le dossier patient informatisé et sur la fiche de transmissions, reçoit un plateau-repas non conforme et fait une fausse route obstructive sur un morceau de banane. La HAS identifie précisément la faille : l'agent qui a servi le repas ne connaissait pas le patient (retour de congés) et n'a vérifié que la conformité du plateau à la fiche de préparation, sans remonter jusqu'à la prescription initiale. Le temps imparti pour la distribution des repas (45 minutes pour deux agents et vingt patients, dont deux tiers non autonomes) était en outre très contraint.

Source des trois cas : HAS, Flash Sécurité Patient « Fausses routes », février 2026 (officielle), évènements 1 à 3, texte intégral vérifié le 1er septembre 2026.

7. Ce que la HAS demande en prévention

Pour mieux gérer ce risque, la HAS liste cinq mesures de prévention : évaluer le risque de fausse route dès l'entrée du patient ou du résident (médicaments, trouble de la vigilance, état buccodentaire, pathologies neurologiques ou ORL) et le réévaluer tout au long du séjour ; tracer systématiquement dans le dossier les troubles de la déglutition, les textures prescrites et la nécessité d'une surveillance, en communiquant l'information à toute l'équipe et aux nouveaux arrivants ; former le personnel et les proches à la prévention et aux signes d'alerte (toux, voix mouillée, reflux par le nez) ; protocoliser la gestion de la texture alimentaire de la prescription jusqu'à la prise du repas, avec vérification de la concordance entre prescription et repas livré ; et sécuriser l'accès aux cuisines ou aux repas d'autrui pour les personnes à risque.

8. Ce que la HAS demande en réaction

En complément, la HAS demande trois mesures de récupération et d'atténuation : former l'ensemble du personnel aux gestes de premiers secours ; veiller à la disponibilité et à la maintenance du matériel d'urgence (aspirateur trachéal, pince de Magill, prise de vide ou d'oxygène, chariot d'urgence, système d'appel) ; et protocoliser les modalités d'alerte en cas d'urgence vitale, connues de tous, avec un numéro d'appel unique et dédié pour joindre un médecin. C'est précisément ce qui a manqué dans le deuxième cas de ce flash, malgré un protocole existant sur le papier.

Source : HAS, Flash Sécurité Patient « Fausses routes », février 2026 (officielle), section « Pour que cela ne se reproduise pas », texte intégral vérifié le 1er septembre 2026.

9. À retenir

Trois points à garder en tête : évaluez et tracez le risque de fausse route dès l'entrée, et transmettez cette information à toute l'équipe, y compris aux nouveaux arrivants ; protocolisez la gestion de la texture alimentaire de la prescription jusqu'au plateau, avec une vérification de concordance ; et préparez la réponse d'urgence en amont, formation aux gestes et matériel entretenu, plutôt que de compter sur l'improvisation au moment critique. Dans les trois cas publiés par la HAS, l'information existait quelque part dans le système : elle n'a simplement pas circulé au bon moment, au bon endroit.

10. Passez à l'action : vérifiez vos protocoles et vos déclarations

Ce que montrent ces trois cas, ce n'est pas un manque de bonne volonté mais un manque de système : un protocole qui existe sur le papier mais que personne n'a en tête au moment critique, une information tracée dans un dossier mais jamais vérifiée en bout de chaîne. Dans OxcaSanté, un protocole comme la gestion de la texture alimentaire peut être rédigé, soumis à un circuit de validation par les approbateurs concernés, publié avec une date de validité qui force sa relecture périodique, et rester consultable par toute l'équipe dans la bibliothèque qualité. Et côté déclarations, un type de concerné dédié aux fausses routes peut être configuré pour analyser gravité, fréquence et actions correctives de chaque évènement remonté par le terrain.

Questions fréquentes

Sources

• Haute Autorité de Santé · Flash Sécurité Patient « Fausses routes : lorsqu'une petite boulette devient un très gros pépin », février 2026 (officielle)
• Puisieux F, D'Andrea C, Baconnier P, et al. · « Troubles de la déglutition du sujet âgé et pneumopathies en 14 questions/réponses », Revue des Maladies Respiratoires, 2009, 26(6) : 587-605 (étude académique, non officielle ; degré de confiance élevé, citée directement par la HAS dans le flash ci-dessus)
• Desport JC, Villemonteix C, Fraysse JL, et al. · « Importance des fausses routes respiratoires chez 50 résidents testés aléatoirement en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) », Nutrition Clinique et Métabolisme, 2020, 34(1) : 52-53 (étude académique, non officielle ; degré de confiance élevé, citée directement par la HAS dans le flash ci-dessus)

Le document HAS a été lu intégralement le 1er septembre 2026, jour de rédaction de cet article (et non résumé par un outil automatisé). Les trois cas décrits sont ceux publiés tels quels par la HAS dans son Flash Sécurité Patient ; ils concernent des établissements non identifiés et non identifiables, la HAS elle-même ne précisant ni nom ni localisation dans sa publication.

Articles connexes

• Déclarer un évènement indésirable : le guide complet
• Prévention des chutes des personnes âgées en EHPAD
• Sécuriser le circuit du médicament en établissement