Un aide-soignant peut-il écraser un comprimé en EHPAD ?

Un résident n'arrive plus à avaler ses comprimés. Le réflexe est tentant : on les écrase et on les glisse dans une compote. Mais qui peut le faire, sur quelle base, et avec quelles limites ?

Cet article s'appuie sur les retours d'expérience et les fiches des OMEDIT (les observatoires régionaux du médicament), sur l'article L. 313-26 du code de l'action sociale et des familles et sur un document de pharmacie hospitalière. Il ne remplace ni la prescription, ni l'avis du pharmacien, ni votre protocole de soins. Chaque source est numérotée en fin d'article, avec son degré de confiance.

Un comprimé est conçu pour libérer son principe actif d'une certaine façon. L'OMEDIT Normandie rappelle que la galénique (la forme et l'enrobage) détermine le mode d'action du médicament : une modification de la forme peut entraîner une modification de l'activité, avec un risque d'inefficacité ou de toxicité ^[2].

L'OMEDIT Île-de-France demande que les infirmiers connaissent les risques pharmacologiques de l'écrasement et de l'ouverture des gélules : sous-dosage, surdosage, inefficacité, toxicité, mauvais goût ^[3]. Cette adaptation ne concerne d'ailleurs pas que les troubles de la déglutition : elle peut aussi toucher des personnes sans trouble de déglutition, en cas de troubles du comportement ou de refus de prise ^[3].

Quatre repères, suivis d'un schéma de décision :

• qui peut écraser ;
• sur quelle prescription ;
• ce qu'on n'écrase pas en règle générale ;
• ce qu'il faut tracer dans le dossier.

Le retour d'expérience de l'OMEDIT Normandie (juillet 2022) pose la question sous forme de quiz : les aides-soignants peuvent-ils écraser des médicaments ? Sa réponse est non. Selon ce document, seul l'infirmier est habilité à pratiquer l'administration, un acte qui comprend le geste technique de broyage. Les aides-soignants peuvent procéder à la distribution et à l'aide à la prise de médicaments préalablement préparés, sous la responsabilité de l'infirmier. Et le broyage n'est pas une aide à la prise ^[1].

Un autre outil de l'OMEDIT Normandie, conçu pour les accompagnants d'établissements accueillant des personnes en situation de handicap, décrit le même partage des rôles : l'infirmier est responsable de l'étape d'administration, et les accompagnants (AS, AMP, AES) peuvent réaliser l'aide à la prise en collaboration avec lui et sous sa responsabilité ^[2]. Il ne vise pas spécifiquement les EHPAD : nous le citons pour la logique de répartition des rôles.

Côté texte, l'article L. 313-26 du CASF prévoit que l'aide à la prise des médicaments peut être assurée par toute personne chargée de l'aide aux actes de la vie courante, dès lors que, compte tenu de la nature du médicament, le mode de prise ne présente ni difficulté d'administration ni apprentissage particulier. Le libellé de la prescription permet de distinguer, selon qu'il fait référence ou non à l'intervention d'auxiliaires médicaux, s'il s'agit d'un acte de la vie courante, et des protocoles de soins sont élaborés avec l'équipe soignante ^[5]. Ce texte ne mentionne pas l'écrasement : c'est l'OMEDIT qui range le broyage hors de l'aide à la prise. C'est la position d'un organisme d'appui, pas un article de loi.

Notre conseil : écrivez dans votre protocole de soins qui prépare, qui écrase et qui aide à la prise, et faites-le valider par votre médecin et votre pharmacien.

Dans sa check-list sur la prise en charge médicamenteuse et les troubles de la déglutition, l'OMEDIT Île-de-France retient comme point de contrôle que l'écrasement des comprimés et l'ouverture des gélules sont prescrits par le médecin ^[3]. L'outil de l'OMEDIT Normandie classe d'ailleurs les « modalités de prise particulières (comprimés écrasés…) » parmi les mentions d'une prescription ^[2].

Dans le retour d'expérience, la méconnaissance par le médecin et l'infirmière du fait que le broyage relève d'une prescription médicale figure parmi les facteurs contributifs de l'erreur. Un logiciel qui ne permet pas de prescrire le broyage médicament par médicament en est un autre ; la piste proposée est d'adapter son paramétrage ^[1].

Avant d'écraser, la fiche de l'OMEDIT Pays de la Loire invite à demander un avis pharmaceutique ou médical pour envisager une alternative : forme orodispersible, forme buvable, sachet de poudre à reconstituer ^[4].

L'OMEDIT Normandie publie, en partenariat avec la Société française de pharmacie clinique, une liste des médicaments écrasables et des gélules ouvrables ^[6]. La check-list de l'OMEDIT Île-de-France demande que cette liste soit accessible aux médecins et aux infirmiers ^[3], et le retour d'expérience en fait une action corrective : mettre un référentiel à leur disposition ^[1].

À défaut de liste propre à l'établissement, la fiche de l'OMEDIT Pays de la Loire invite à contacter la pharmacie ou à consulter une liste de l'OMEDIT, le Vidal ou la notice du médicament ^[4]. Vérifiez la date de la version que vous utilisez : la liste est mise à jour.

Les règles générales convergent. Ne pas écraser les formes à libération modifiée (LP, microgranules), les formes gastro-résistantes ni les médicaments anticancéreux ^[4]. Le document de pharmacie hospitalière ajoute les capsules molles, les médicaments à marge thérapeutique étroite, ceux qui contiennent des substances toxiques ou irritantes et ceux qui sont instables à l'air ou à la lumière, et précise que les formes à libération modifiée peuvent faire exception si le laboratoire l'autorise ^[7].

Quelques idées reçues, corrigées par le quiz de l'OMEDIT Normandie : « sécable » ne veut pas dire « broyable » ; toutes les gélules LP ne doivent pas être ouvertes, mais celles qui contiennent des microgranules LP peuvent l'être à condition de ne pas toucher à leur intégrité ; les formes orodispersibles, lyoc ou sublinguales ne s'écrasent pas ^[1].

Dans le scénario pédagogique du même document, et d'après la version de la liste citée en 2022, les gélules de paracétamol et d'amoxicilline ne doivent pas s'ouvrir et les comprimés d'énalapril et de paroxétine ne doivent pas être broyés ; la gélule gastro-résistante d'oméprazole peut s'ouvrir, mais pas ses granules ^[1]. Pour un médicament précis, reportez-vous à la liste en vigueur et demandez à votre pharmacien.

Le retour d'expérience décrit l'erreur type : l'infirmière prépare les médicaments la veille au soir, écrase tous les comprimés, ouvre toutes les gélules et mélange le tout dans une compote placée au réfrigérateur ^[1]. L'OMEDIT Normandie rappelle à l'inverse que comprimés et gélules ne doivent pas être écrasés ni ouverts à l'avance, mais au moment de l'administration ^[2].

Les médicaments sont écrasés les uns après les autres, pas ensemble ^[1][4]. Le retour d'expérience préfère un écrase-comprimé avec sachet au mortier et au pilon, difficiles à nettoyer entre deux écrasements, et recommande gants, masque et blouse compte tenu des risques pour le soignant (allergie, toxicité, effet tératogène) ^[1]. Le matériel est propre et sec, nettoyé entre chaque utilisation ^[4].

Pour diluer un médicament, la fiche de l'OMEDIT Pays de la Loire privilégie l'eau minérale plate, et cite les compotes ou gelées en cas de risque de fausse route ^[4]. Voyez notre article sur les fausses routes en EHPAD.

La check-list de l'OMEDIT Île-de-France attend que les personnes dont la prise en charge médicamenteuse est adaptée (écrasement des comprimés, ouverture des gélules) soient identifiées dans leur dossier unique informatisé et dans leur dossier de liaison d'urgence. Elle attend aussi que les moyens d'identification (gommette, icône dans le logiciel de prescription) soient connus de tous les professionnels, y compris des vacataires ^[3].

Elle demande de tracer le trouble de la déglutition et les changements de texture des repas, et de tenir à jour une liste des personnes concernées, accessible à tous les professionnels, y compris à l'accueil, à l'animation et à la restauration ^[3].

Notre synthèse des sources ^[1][3][4], sous forme de questions à se poser dans l'ordre. Ce n'est pas un protocole validé : c'est une trame que votre pharmacien et votre médecin peuvent adapter.

Si la réponse est non aux questions 2 ou 3, on s'arrête et on contacte le médecin ou le pharmacien, que l'OMEDIT Île-de-France désigne comme professionnels ressources pour toute question sur le broyage ^[3]. Une erreur ou un presque-accident lié à l'écrasement se déclare comme tout événement indésirable : c'est ce que rappelle l'OMEDIT Normandie à la fin de son retour d'expérience ^[1].