Alcool interdit en EHPAD : ce que la HAS recommande vraiment pour votre règle

C'est une phrase qui fait réagir, alors précisons-la d'emblée. Elle vise les structures qui avaient posé une interdiction de l'alcool : pour elles, la HAS recommande de se conformer au cadre législatif et réglementaire en engageant une démarche visant à lever cette interdiction. ^[1]

Cette recommandation s'adresse aux ESSMS non spécialisés en addictologie, EHPAD compris. Elle ne dit pas qu'il faut tout autoriser sans règle : elle privilégie un encadrement et un accompagnement des consommations plutôt que des interdictions et des sanctions. ^[3]

La HAS écrit que, dans certains établissements, la réponse apportée à l'alcool est l'interdiction, et que le sevrage garde une place majeure en EHPAD. Elle ajoute que cette prohibition fait l'objet de critiques, car, selon les auteurs cités, elle confond usage et mésusage. ^[1]

Elle rappelle aussi que le règlement de fonctionnement conditionne l'accès à l'alcool : la manière dont un résident consomme dépend en partie de l'organisation de l'établissement et de la réponse des équipes. Et elle ne minimise pas le risque : les résidents d'EHPAD sont majoritairement très âgés, polypathologiques et polymédiqués, donc plus fragiles face à l'usage à risque d'alcool et de médicaments psychotropes. ^[1]

Le carrousel suit trois temps, que cet article détaille avec les références :

1. Le cadre juridique : ce qui est interdit, et ce qui ne l'est pas.
2. La position de la HAS : liberté, proportionnalité, sanction des comportements.
3. Les repères pour changer de règle : les étapes, les garde-fous et l'admission.

L'annexe juridique de la recommandation est claire : aucune disposition spécifique aux ESSMS ne prévoit l'interdiction de consommer ou de détenir de l'alcool dans leur enceinte. ^[1] Pour mesurer ce que cela signifie, comparez avec les deux autres cas :

• Le tabac : il est interdit de fumer dans les lieux à usage collectif, c'est-à-dire fermés et couverts. L'interdiction ne s'applique pas aux lieux non couverts comme un jardin, et la circulaire du 12 décembre 2006 ne l'étend pas aux chambres, avec des précautions fixées par le règlement de fonctionnement. ^[1]
• Les stupéfiants illicites : leur consommation et leur détention sont des délits pénalement répréhensibles. ^[1]
• L'alcool : aucune interdiction spécifique aux ESSMS. ^[1]

Les droits et libertés individuels des personnes accueillies sont par ailleurs garantis par l'article L. 311-3 du CASF, qui assure notamment le respect de leur dignité, de leur vie privée, de leur intimité et de leur sécurité. ^[4] Pour approfondir le cas du tabac, voyez notre article sur fumer dans sa chambre en EHPAD.

Pour la HAS, le règlement de fonctionnement peut encadrer les comportements dans des buts précis (le vivre ensemble, la sécurité et la santé), dans la stricte proportion nécessaire au respect de ces buts. ^[1] Le règlement doit aussi indiquer les modalités concrètes d'exercice des droits des personnes accueillies. ^[4]

Concrètement, la HAS demande de décrire les règles déclinées en interne : quelles substances, quels lieux, quelles occasions (repas, moments festifs…). Elle demande aussi que le règlement intérieur destiné aux professionnels soit en concordance avec le règlement de fonctionnement destiné aux personnes accompagnées, et que ces règles soient réévaluées périodiquement, au minimum à chaque actualisation du projet d'établissement. ^[1]

La HAS demande de co-élaborer des règles qui se fondent sur le cadre législatif et réglementaire, sur le respect des libertés individuelles et des espaces privatifs, qui reposent sur l'évaluation des risques et qui garantissent la protection des personnes. Elle précise que « la liberté reste la règle et la restriction de liberté l'exception », et que les règles posées le sont parce qu'elles sont nécessaires à la vie en collectivité. ^[1]

En pratique, chaque restriction devrait pouvoir se justifier : par quel risque, pour qui, et pourquoi ce niveau de restriction ? Ce raisonnement est le nôtre, il découle de ce principe sans être une exigence écrite de la HAS.

C'est l'un des points de vigilance de la recommandation : ce sont les comportements posant problème, et non la consommation en elle-même, qui doivent être sanctionnés. ^[1]

La HAS recommande d'énoncer dans le règlement les dispositions prévues en cas de non-respect, en encourageant la responsabilité des personnes et en prévoyant des sanctions individualisées, proportionnées et graduées en fonction des dommages causés : nuisances, dégradations, violence, trafic. Elle demande d'éviter autant que possible l'exclusion, réservée aux situations les plus graves, et de privilégier une exclusion temporaire lorsqu'elle est décidée. ^[1]

Lorsque l'alcool était précédemment interdit, la HAS décrit la démarche suivante, en lien avec un partenaire du secteur de l'addictologie si nécessaire. ^[1] Le carrousel en propose une synthèse en six repères, la HAS en listant sept :

1. Sensibiliser les différents acteurs et s'assurer de leur engagement (administrateurs, direction, professionnels, bénévoles, personnes accompagnées et entourage).
2. Réaliser un état des lieux préalable formalisé des consommations et des difficultés rencontrées.
3. Co-construire avec les personnes accueillies et leurs représentants les lieux, les moments et les modalités compatibles avec la sécurité et la protection des personnes.
4. Établir et communiquer un plan d'action qui officialise les étapes du changement.
5. Prévoir une phase de test ou une période d'essai, permettant une adaptation et un éventuel retour en arrière.
6. Organiser l'évaluation des nouvelles dispositions : calendrier et indicateurs.
7. Réajuster si besoin selon les résultats.

Les repères 6 et 7 de la HAS sont regroupés sur la slide en « Évaluer et réajuster ».

La HAS décrit plusieurs dispositifs d'accueil et d'accompagnement des consommations d'alcool, tous à formaliser et à construire avec des professionnels de l'addictologie. ^[1]

• La délivrance individuelle d'alcool, enclenchée après le repérage d'un risque particulièrement aigu chez une personne, formalisée avec elle, limitée dans l'espace et dans le temps, et accompagnée par un partenaire spécialisé ou une équipe mobile d'addictologie.
• L'accueil avec alcool et les temps collectifs régulés, par exemple des dégustations, élaborés dans un temps et un espace limités et en lien avec des professionnels de l'addictologie.
• La co-gestion des consommations, dispositif le plus avancé, qui mobilise le plus de temps et de professionnels, avec un lien indispensable avec un service ou une équipe mobile d'addictologie et une charte pour formaliser son déroulement. Elle vise à limiter les risques liés aux alcoolisations massives à l'extérieur, comme les chutes, et les risques potentiellement mortels liés aux sevrages brutaux.

Face à une urgence sanitaire (malaise, coma, idées suicidaires…), la HAS rappelle d'appeler le SAMU. En dehors de l'urgence, elle recommande d'abord une réponse bienveillante : mise en sécurité, réassurance, hydratation, soin. ^[1]

À l'admission, la HAS recommande de présenter explicitement à la personne les règles sur les consommations et les modalités d'aide proposées. Il s'agit de lui expliquer qu'elle peut s'exprimer librement, que l'équipe est disponible pour l'écouter, et que ses consommations ne remettent pas en cause son accueil et son maintien dans la structure, mais seront amenées à être travaillées dans le cadre de son accompagnement. ^[1]

Le recueil des habitudes de vie aborde aussi les consommations de substances psychoactives, et l'évaluation globale qui précède le projet personnalisé interroge systématiquement la personne sur ses conduites addictives actuelles ou passées, dans une posture de non-jugement et en rappelant les règles de partage d'information secrète. ^[1]

Précision de lecture : ces trois points reprennent la recommandation de la HAS. Les exemples d'application dans votre établissement relèvent de votre organisation, et la recommandation n'a pas valeur de texte de loi.