Référentiel d'évaluation HAS pour les ESSMS : décryptage

Le référentiel national d'évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) constitue la pierre angulaire du nouveau dispositif d'évaluation entré en vigueur en 2022. Élaboré par la Haute Autorité de santé (HAS) en concertation avec les acteurs du secteur, il remplace l'ancien système dual d'évaluation interne et externe. Ce guide décrypte sa structure, ses exigences et les méthodes d'évaluation qu'il prévoit.

De l'Anesm à la HAS : un tournant historique

Pendant près de quinze ans, l'évaluation des ESSMS a été pilotée par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm), créée en 2007. L'Anesm avait pour mission de développer une culture de l'évaluation dans le secteur social et médico-social, en publiant des recommandations de bonnes pratiques et en agréant les organismes habilités à conduire les évaluations externes.

Le système reposait alors sur deux évaluations distinctes : une évaluation interne, menée par l'établissement lui-même sur la base d'un référentiel choisi librement, et une évaluation externe, conduite par un organisme habilité selon un cahier des charges national. Ce dispositif, s'il a contribué à diffuser la culture qualité, souffrait de plusieurs limites : hétérogénéité des référentiels utilisés, qualité variable des évaluations externes, difficulté à comparer les résultats entre établissements.

La loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé a marqué un tournant majeur en intégrant l'Anesm au sein de la HAS. Cette fusion a permis d'unifier les approches d'évaluation entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, tout en bénéficiant de l'expertise méthodologique de la HAS. Le nouveau dispositif, défini par le décret du 28 avril 2022, repose sur un référentiel national unique, obligatoire pour tous les ESSMS.

Architecture du référentiel : une structure en trois niveaux

Le référentiel national s'organise selon une architecture hiérarchique en trois niveaux : chapitres, thématiques et critères. Cette structuration pyramidale facilite la lecture et l'appropriation du référentiel par les professionnels, tout en permettant une évaluation systématique et exhaustive.

Le référentiel comprend trois grands chapitres qui couvrent l'ensemble des dimensions de la qualité en ESSMS. Le premier chapitre, intitulé « La personne », place la personne accompagnée au centre de la démarche. Le deuxième chapitre, « Les professionnels », s'intéresse aux conditions d'exercice, aux compétences et à la qualité de vie au travail. Le troisième chapitre, « L'établissement ou le service », porte sur la gouvernance, le management de la qualité et les partenariats.

Chaque chapitre se décline en thématiques, elles-mêmes composées de critères d'évaluation. Au total, le référentiel compte neuf thématiques et près de cent cinquante-sept critères. Certains critères sont qualifiés d'« impératifs » : leur non-respect entraîne des conséquences directes sur les résultats de l'évaluation et peut déclencher des mesures correctives immédiates.

Les thématiques détaillées

Le chapitre « La personne » couvre quatre thématiques essentielles. La première porte sur la bientraitance et l'éthique : respect de la dignité, prévention de la maltraitance, recueil du consentement, respect de l'intimité. La deuxième thématique concerne les droits de la personne : information, participation, expression, recours. La troisième porte sur l'expression et la participation de la personne à son propre accompagnement et à la vie collective. La quatrième thématique traite de la continuité et la cohérence du parcours : accueil, évaluation des besoins, projet personnalisé, coordination.

Le chapitre « Les professionnels » comprend deux thématiques. La première porte sur les compétences et la formation : adéquation des qualifications, plan de formation, accompagnement des nouveaux arrivants, analyse des pratiques. La seconde concerne la qualité de vie au travail : conditions d'exercice, prévention des risques professionnels, dialogue social, reconnaissance du travail.

Le chapitre « L'établissement ou le service » décline trois thématiques. La première concerne la gouvernance et le pilotage : projet d'établissement, management de la qualité, gestion des risques, politique de communication. La deuxième porte sur les partenariats et l'ouverture : inscription dans le territoire, coopérations, réseaux. La troisième thématique traite du cadre de vie et des locaux : accessibilité, sécurité, confort, adaptation aux besoins des personnes accompagnées.

Les méthodes d'évaluation

Le référentiel prévoit des méthodes d'évaluation spécifiques, directement inspirées des méthodes utilisées par la HAS dans le secteur sanitaire, mais adaptées aux réalités du médico-social. Deux méthodes principales structurent la visite d'évaluation.

La méthode de l'accompagné traceur constitue l'approche phare du nouveau dispositif. Elle consiste à analyser le parcours d'une personne accompagnée, depuis son admission jusqu'aux différentes étapes de son accompagnement. L'évaluateur rencontre d'abord la personne (et/ou ses proches), puis les professionnels impliqués dans son accompagnement. Il vérifie la cohérence entre le projet personnalisé, les prestations effectivement délivrées et le vécu de la personne. Cette méthode permet d'évaluer la qualité réelle de l'accompagnement, au-delà de la conformité documentaire.

La méthode du traceur ciblé complète cette approche en se concentrant sur une thématique transversale spécifique : la gestion des risques, le circuit du médicament, la prévention des infections, la gestion de la violence ou toute autre thématique jugée pertinente. L'évaluateur analyse les processus, les protocoles, leur mise en oeuvre effective et leur évaluation périodique. Il croise les sources d'information : documents, entretiens avec les professionnels, observation directe des pratiques.

Les niveaux de cotation

Chaque critère du référentiel fait l'objet d'une cotation par l'équipe d'évaluateurs. Le système de cotation comporte quatre niveaux, reflets de la maturité de l'établissement sur le critère évalué.

Le niveau 1 correspond à une absence de réponse ou une réponse très insuffisante aux exigences du critère. Le niveau 2 indique une réponse partielle : l'établissement a engagé des actions mais elles restent incomplètes ou insuffisamment déployées. Le niveau 3 traduit une réponse satisfaisante : les exigences sont globalement remplies, les actions sont mises en oeuvre de manière effective. Le niveau 4 correspond à l'excellence : l'établissement dépasse les exigences du critère et met en oeuvre des pratiques exemplaires, partagées et évaluées.

La cotation tient compte non seulement de l'existence de procédures et documents mais surtout de leur effectivité : les pratiques décrites sont-elles réellement appliquées ? Les professionnels les connaissent-ils ? Les personnes accompagnées en bénéficient-elles concrètement ? L'établissement évalue-t-il lui-même ses pratiques et les améliore-t-il en continu ? Cette logique d'effectivité et d'amélioration continue est au coeur de la philosophie du référentiel.

Résultats attendus et publication

Les résultats de l'évaluation sont synthétisés dans un rapport structuré, qui présente les cotations par thématique et par critère, les constats détaillés et les préconisations. L'établissement est invité à formuler ses observations sur le rapport avant sa finalisation. Ce droit de réponse est essentiel pour corriger d'éventuelles erreurs factuelles et apporter des compléments d'information.

La publication des résultats sur la plateforme Qualiscope de la HAS constitue une innovation majeure du nouveau dispositif. Pour la première fois, les usagers, les familles et le grand public peuvent accéder aux résultats d'évaluation de chaque établissement. Cette transparence vise à favoriser le choix éclairé des usagers et à stimuler l'amélioration continue des établissements. Elle impose aussi une vigilance particulière dans la préparation de l'évaluation.

En cas de critères impératifs non satisfaits, la HAS peut saisir l'autorité compétente (ARS, Conseil départemental) pour déclencher des mesures de suivi renforcé ou des contrôles supplémentaires. L'enjeu est donc considérable pour les établissements, qui doivent impérativement satisfaire ces critères prioritaires. Notre guide sur la préparation de l'évaluation externe détaille les étapes pratiques pour y parvenir.

S'approprier le référentiel au quotidien

Le référentiel ne doit pas être perçu comme un simple outil de contrôle mais comme une feuille de route pour structurer la démarche qualité de l'établissement. Chaque critère décrit un résultat attendu concret, directement lié à la qualité de l'accompagnement des personnes. En intégrant ces critères dans votre plan d'amélioration qualité, vos protocoles et vos outils d'auto-évaluation, vous transformez une obligation réglementaire en levier de progrès.

Formez vos équipes au référentiel, non pas pour qu'elles en connaissent chaque critère par coeur, mais pour qu'elles comprennent la logique générale et le sens des exigences. Les référents qualité de chaque service doivent être capables de faire le lien entre les pratiques quotidiennes et les attendus du référentiel. Découvrez comment OxcaSanté facilite le suivi de vos critères et la préparation de votre évaluation.