Guide
Référent qualité en EHPAD ou ESSMS : la lettre de mission et le pilotage de la démarche qualité en 6 étapes
La qualité repose sur une personne « de bonne volonté », sans mission écrite, sans temps prévu, et personne ne sait ce qu'elle doit vraiment suivre. Au moment de l'évaluation, l'évaluateur demande qui pilote la démarche qualité, avec quel rôle et quelle preuve. Dans cet article, vous saurez désigner un référent qualité, rédiger sa lettre de mission, lui donner les moyens d'agir et piloter son action dans la durée, en six étapes applicables dans un EHPAD ou un ESSMS de moins de 50 salariés[1][2].
Gagnez du temps sur la préparation de l'évaluation : retrouvez, au même endroit, les repères sur le référentiel HAS des ESSMS et les outils pour suivre votre démarche.
Découvrir la préparation à l'évaluation ESSMSCe que la HAS évalue sur le pilotage de la démarche qualité
Dans le référentiel d'évaluation de la HAS, le chapitre consacré à l'ESSMS contient l'objectif 3.10 : « L'ESSMS définit et déploie sa démarche d'amélioration continue de la qualité et gestion des risques ». Il se décline en deux critères : 3.10.1, la politique qualité et gestion des risques, et 3.10.2, la mise en œuvre de cette démarche[2]. Le manuel d'évaluation de juillet 2025 précise ce que l'évaluateur recherche pour le critère 3.10.2[1] :
| Ce que dit le manuel HAS | Ce qu'il faut pouvoir montrer | Étape |
|---|---|---|
| L'ESSMS met en place une organisation pour assurer le pilotage de sa démarche[1] | La description de l'organisation, des rôles et responsabilités, et des référents[1] | 1 à 5 |
| Il évalue régulièrement sa démarche (satisfaction des personnes, recommandations de bonnes pratiques) | Des outils de pilotage (indicateurs, tableau de bord) et les résultats des évaluations[1] | 6 |
| Il révise sa démarche autant que nécessaire | Les dates des dernières révisions de la politique et du programme qualité et gestion des risques[1] | 6 |
L'évaluation a lieu tous les cinq ans, par un organisme accrédité par le Cofrac. L'évaluateur s'appuie notamment sur l'analyse documentaire et sur des entretiens avec les professionnels et la direction[3]. Le référent qualité sera donc l'un de vos interlocuteurs, et la lettre de mission l'un de vos documents.
Attention. Les sources lues ne rendent pas obligatoire le titre de « référent qualité » et ne fixent ni le temps dédié ni le profil. Elles demandent une organisation de pilotage avec des rôles et des responsabilités décrits, dans laquelle des référents peuvent figurer[1]. Le manuel cite aussi, comme référence, une check-list FORAP des rôles et missions du référent qualité en ESSMS (version 1, 2024) que nous n'avons pas pu consulter : nous ne la reprenons pas ici. La trame ci-dessous est une proposition d'OxcaSanté. Dans les établissements de santé, d'autres textes encadrent la fonction de coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins : cet article porte sur les ESSMS.
Étape 1 : lister ce que le référent va réellement piloter
Action. Reprenez les trois exigences du manuel qui touchent directement le pilotage : la démarche qualité (3.10.2), le recueil et le traitement des plaintes et réclamations (3.12.1) et le recueil et le traitement des événements indésirables (3.13.1)[1]. Pour chacune, notez ce qui existe déjà, qui s'en occupe aujourd'hui et ce que le référent reprendra. Pour les événements indésirables, le manuel cite comme documents attendus une procédure, un support de déclaration et la traçabilité des réponses apportées[1].
Qui : Direction et personne pressentie, en une réunion d'une heure.
Livrable : un tableau d'une page : activité, fréquence, aujourd'hui qui s'en occupe, ce qui sera confié au référent.
Piège : tout confier au référent. Il devient le seul à porter la qualité, et les équipes s'en désintéressent.
Étape 2 : choisir la personne et son suppléant
Action. Choisissez une personne qui a de la légitimité auprès des équipes, de la disponibilité réelle et l'accord de la direction. Aucune source lue n'impose un profil : dans une petite structure, ce peut être la direction adjointe, un cadre de santé, une infirmière coordonnatrice ou un professionnel formé à la qualité. Notre proposition : désigner aussi un suppléant, pour que le pilotage ne s'arrête pas pendant une absence, et ne pas confondre le référent avec la direction, qui reste décisionnaire.
Qui : La direction, après échange avec la personne pressentie.
Livrable : une décision écrite de désignation, datée et signée, avec le nom du suppléant.
Piège : désigner « celui qui a le plus de temps » ou le dernier arrivé, sans accord ni temps libéré.
Étape 3 : rédiger la lettre de mission
Action. Rédigez une lettre ou une fiche de mission d'une à deux pages. Le manuel attend une description des rôles et responsabilités[1] : la lettre est précisément cette description. Voici la trame que nous proposons, section par section.
Trame commentée de la lettre de mission
- Objet et date : la mission confiée, la date d'effet, la durée (par exemple un an renouvelable).
- Rattachement : à qui rend compte le référent (le plus souvent la direction), et qui est son suppléant.
- Périmètre : les activités confiées, tirées du tableau de l'étape 1, et celles qui restent hors mission.
- Missions principales : animer la démarche, tenir le tableau de bord, suivre le plan d'actions, préparer les instances, accompagner les équipes.
- Ce que la mission n'est pas : le référent anime et suit ; il ne remplace ni la décision de la direction ni la responsabilité de chaque professionnel.
- Moyens : temps dédié (nombre d'heures par semaine ou par mois), accès aux documents et aux déclarations, outils, formation.
- Rendre compte : fréquence et forme du compte rendu à la direction, instances où il intervient.
- Révision : date de revue de la lettre et critères de bilan de la mission.
Qui : La direction rédige, le référent relit, l'instance de pilotage valide s'il y en a une.
Livrable : la lettre de mission signée par les deux parties, enregistrée dans votre gestion documentaire.
Piège : une liste de tâches sans périmètre ni limites. La mission devient infinie et impossible à évaluer.
La lettre de mission, la note d'information et les comptes rendus de suivi sont des documents qualité comme les autres. Dans la bibliothèque qualité d'OxcaSanté, chaque document porte un statut et une version, peut être soumis à des approbateurs avant publication, puis publié avec une date de validité : vous retrouvez la version en vigueur et sa date de révision, deux éléments que l'évaluateur peut demander. Voir la bibliothèque qualité.
Étape 4 : donner le temps, les droits d'accès et les outils
Action. Trois choses à régler. Le temps : aucune source lue n'en fixe la durée, fixez un volume en heures dans la lettre de mission et inscrivez-le au planning. Les accès : décidez qui voit quoi, selon le principe du besoin d'en connaître, comme dans notre procédure sur les habilitations et droits d'accès à la documentation qualité. L'outil : choisissez où se trouvent le tableau de bord, les documents et les déclarations, pour ne pas disperser le suivi dans des tableurs.
Qui : La direction décide, le référent liste ses besoins.
Livrable : un temps hebdomadaire ou mensuel inscrit au planning, et la liste des droits d'accès attribués.
Piège : annoncer une mission sans libérer de temps. Au premier remplacement manquant, la qualité passe après le soin.
À retenir. Dans OxcaSanté, les droits dépendent du rôle de l'utilisateur (personnel, personnel habilité, responsable), et un écran de cartographie des habilitations affiche les droits de chaque rôle. Vous pouvez donc vérifier avant de nommer le référent ce qu'il pourra consulter, créer ou publier.
Étape 5 : annoncer le rôle et l'inscrire dans l'organisation
Action. Annoncez la désignation par écrit à toutes les équipes, y compris la nuit et les intérimaires réguliers, et expliquez ce que le référent fait et ne fait pas. Reportez ensuite son nom et son rôle dans la description de votre organisation (organigramme, projet d'établissement, procédure de gestion documentaire). C'est cette description des rôles, responsabilités et référents que le manuel liste parmi les documents consultés[1].
Qui : La direction annonce, le référent se présente.
Livrable : une note d'information, l'organigramme ou la description de l'organisation à jour, avec les rôles et responsabilités.
Piège : annoncer le référent à l'oral seulement. Les équipes de nuit, les intérimaires et les nouveaux ne le sauront jamais.
Étape 6 : piloter dans la durée et réviser la mission
Action. Le référent tient un tableau de bord court (le manuel cite les indicateurs et le tableau de bord comme outils de pilotage[1]), le présente à date fixe à la direction et prépare l'instance de pilotage (voir notre trame de comité de pilotage qualité en petite structure). Une fois par an, la direction fait le bilan de la mission : la lettre est-elle toujours adaptée, le temps suffisant, les décisions prises ? Notez aussi les dates de révision de la politique et du programme qualité, que l'évaluateur peut demander[1]. Pour la politique, voir la trame commentée.
Idées d'indicateurs de départ (proposition d'OxcaSanté, à ajuster) : nombre d'événements indésirables déclarés et part de ceux qui sont clôturés, nombre de plaintes et réclamations reçues et traitées, nombre d'actions du plan d'actions échues, documents qualité arrivant à échéance de révision.
Qui : Le référent prépare, la direction décide.
Livrable : un tableau de bord daté, des comptes rendus de suivi, la date de la prochaine révision de la mission.
Piège : ne produire que des constats. Sans décision de la direction, le tableau de bord ne sert à rien.
Les déclarations d'événements indésirables suivent un parcours tracé de la saisie à la clôture. Les pages de statistiques de l'application affichent les indicateurs par période, et un export PDF avec le logo de l'établissement permet de les joindre au compte rendu ; l'accès aux statistiques dépend du rôle. Voir la déclaration des événements indésirables.
Le logigramme du dispositif
Le schéma résume le parcours, de la liste des activités à la révision annuelle de la mission. Les étapes 1 à 3 cadrent la mission, les étapes 4 et 5 la rendent possible, l'étape 6 la fait vivre.
Logigramme proposé par OxcaSanté d'après le critère 3.10.2 du manuel d'évaluation HAS des ESSMS (juillet 2025).
Qui décide, qui fait : la répartition des rôles
Pour éviter que le référent devienne le seul responsable de la qualité, répartissez les décisions et les tâches. Ce tableau est une proposition d'OxcaSanté, à adapter à votre structure.
| Sujet | Direction | Référent qualité | Équipes |
|---|---|---|---|
| Politique et objectifs qualité | Décide et signe | Prépare, propose | Consultées |
| Tableau de bord | Lit, décide | Construit, met à jour | Alimentent (déclarations) |
| Plan d'actions | Arbitre, alloue les moyens | Suit les échéances | Réalisent les actions |
| Déclarations et réclamations | Décide des suites | Anime l'analyse, suit le traitement | Déclarent, analysent en équipe |
| Documents qualité | Approuve les documents majeurs | Coordonne la rédaction et la révision | Appliquent, signalent les écarts |
Checklist récapitulative
Checklist du référent qualité
- ✓ Liste des activités de pilotage établie, avec ce qui est confié au référent
- ✓ Référent désigné par écrit (décision datée et signée), suppléant nommé
- ✓ Accord de la personne obtenu avant la désignation
- ✓ Lettre de mission rédigée : périmètre, missions, limites, rattachement, durée
- ✓ Lettre signée et enregistrée comme document qualité, avec sa version
- ✓ Temps dédié fixé en heures et inscrit au planning
- ✓ Droits d'accès aux documents et aux déclarations attribués et vérifiés
- ✓ Outil de suivi choisi, tableau de bord défini
- ✓ Désignation annoncée par écrit à toutes les équipes, nuit et intérimaires compris
- ✓ Rôle et responsabilités reportés dans la description de l'organisation
- ✓ Tableau de bord présenté à la direction à dates fixes
- ✓ Dates de révision de la politique et du programme qualité notées
- ✓ Bilan annuel de la mission planifié, avec révision de la lettre
Prêt à donner au référent un outil à la hauteur de sa mission ?
OxcaSanté réunit la déclaration structurée des événements indésirables avec ses statistiques et son historique, une bibliothèque qualité avec versions, approbations et dates de validité, et des droits d'accès par rôle. Démo de 20 minutes.
Voir OxcaSanté en 20 minutesQuestions fréquentes
Le référent qualité est-il obligatoire en EHPAD ?
Aucune des sources lues n'impose le titre. Le manuel HAS demande en revanche que l'ESSMS mette en place une organisation pour piloter sa démarche qualité et gestion des risques, et cite parmi les documents consultés la description de l'organisation, des rôles et responsabilités, et des référents [1]. Dans les faits, désigner un référent est la manière la plus simple de répondre.
Combien de temps faut-il consacrer à la mission ?
Aucune source lue ne fixe de durée. Elle dépend de la taille de la structure et du périmètre confié. Fixez un volume d'heures dans la lettre de mission, mesurez-le pendant trois mois, puis ajustez lors du bilan annuel.
Quelle preuve montrer à l'évaluateur ?
Pour le critère 3.10.2, le manuel cite la description de l'organisation, des rôles et responsabilités et des référents, les outils de pilotage, les résultats des évaluations de la démarche et les dates de dernière révision de la politique et du programme qualité [1]. La lettre de mission, l'organigramme à jour et le tableau de bord en sont des exemples.
Le référent est-il responsable en cas d'incident ?
Les sources lues ne traitent pas de la responsabilité juridique du référent. C'est une raison de bien rédiger la lettre de mission : le référent anime et suit, la direction décide. Faites relire la rédaction par votre conseil juridique ou votre fédération avant signature.
Faut-il un référent par service ou un seul pour la structure ?
Aucune source lue ne tranche. Dans une structure de moins de 50 salariés, un référent et un suppléant suffisent en général. Au-delà, ou si plusieurs sites existent, vous pouvez ajouter des relais par service, avec une lettre de mission plus courte.
Quelle différence avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins ?
Le coordonnateur est une fonction propre aux établissements de santé, encadrée par un décret. Le référent qualité d'un ESSMS répond à l'exigence d'organisation de pilotage du référentiel HAS. Notre article sur le coordonnateur de la gestion des risques détaille la première fonction.
Articles connexes
- Comité de pilotage qualité en petite structure : composition, ordre du jour type et compte rendu
- Politique qualité et gestion des risques : comment la rédiger, la valider et la décliner (trame commentée en 7 étapes)
- Revue de direction qualité : la méthode et le modèle d'ordre du jour pour la préparer
Sources
- [1] Haute Autorité de santé · Manuel d'évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, version de juillet 2025 (officiel, PDF lu ; fiches des critères 3.10.1, 3.10.2, 3.12.1 et 3.13.1)
- [2] Haute Autorité de santé · Référentiel d'évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, mars 2022 (officiel, PDF lu ; objectif 3.10 et critères 3.10.1 et 3.10.2)
- [3] Haute Autorité de santé · Foire aux questions sur la qualité des ESSMS (officiel, page lue le 4 novembre 2026 ; évaluation tous les cinq ans, organismes accrédités Cofrac, analyse documentaire et entretiens)
Cet article s'appuie sur trois sources officielles de la HAS. Aucune source lue ne rend obligatoire le titre de référent qualité, ni ne fixe son temps de mission, son profil ou sa responsabilité ; le découpage en six étapes, la trame de lettre de mission, la répartition des rôles, les indicateurs de départ et le logigramme sont des propositions d'OxcaSanté. La check-list FORAP des rôles et missions du référent qualité, citée par le manuel HAS, n'a pas été consultée. Les fonctionnalités d'OxcaSanté citées sont celles de l'application à la date de publication. Ces éléments ne remplacent pas l'avis de votre organisme évaluateur, de votre fédération ou de votre conseil juridique.