Guide

Politique qualité et gestion des risques : comment la rédiger, la valider et la décliner (trame commentée en 7 étapes)

Publié le · 12 min de lecture

Lors d'une certification, la HAS invite ses évaluateurs à demander à la gouvernance : « Sur quels éléments avez-vous fondé votre politique ? Qui avez-vous associé à sa rédaction ? »[1] En évaluation ESSMS, ils consultent les documents qui décrivent votre stratégie qualité. Beaucoup de structures ont un texte, rarement relié à leurs propres données, parfois jamais relu. À la fin de cet article, vous saurez rédiger en deux pages une politique qui s'appuie sur vos événements indésirables, vos risques et vos enquêtes, la faire valider avec une trace, la décliner en programme d'actions et en prouver la diffusion.

Une politique qui dort dans un classeur ne convainc personne. Voyons comment la rédiger, puis la faire vivre dans votre bibliothèque documentaire.

Gagner du temps sur vos documents qualité

1. Ce que la HAS attend d'une politique qualité et gestion des risques

Dans un établissement de santé (certification)

Le critère 3.1-01 du référentiel de certification s'énonce ainsi : « La gouvernance déploie une politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins »[1]. La fiche pédagogique de la HAS, publiée en septembre 2025, indique aux évaluateurs de vérifier que cette politique :

  • fixe, par écrit, des objectifs généraux d'amélioration personnalisés à l'établissement ;
  • repose sur une analyse des données disponibles : orientations stratégiques, point de vue des patients et des usagers, indicateurs, évaluations de pratiques, risques identifiés a priori et événements indésirables a posteriori ;
  • prend en compte les préconisations des autorités d'évaluation et de contrôle externes (ARS, entre autres) ;
  • est élaborée, mise en œuvre et évaluée avec l'encadrement, les professionnels, les représentants des usagers et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques si elle existe, sous un copilotage de la direction et de la CME ;
  • est déclinée dans un programme d'actions[1].

Dans un ESSMS (évaluation)

Le référentiel d'évaluation de la HAS pose un objectif 3.10, « L'ESSMS définit et déploie sa démarche d'amélioration continue de la qualité et gestion des risques », avec deux critères : 3.10.1 « L'ESSMS définit sa politique qualité et gestion des risques » et 3.10.2 « L'ESSMS met en œuvre sa démarche qualité et gestion des risques »[3]. Le manuel d'évaluation, actualisé en juillet 2025, précise ce que l'évaluateur recherche :

  • en entretien, une politique définie au regard des RBPP et des références propres à votre cadre d'intervention, des partenariats d'appui éventuels, et une communication régulière sur la démarche auprès de l'ensemble des parties prenantes ;
  • auprès des membres du CVS, des questions du type « La démarche d'amélioration continue de la qualité de l'ESSMS est-elle partagée avec vous ? Pouvez-vous faire des propositions d'actions ? » ;
  • en consultation documentaire, tout document décrivant la stratégie qualité et gestion des risques, par exemple la politique elle-même, le projet d'établissement ou de service, le programme qualité, ou les éléments de communication (plaquettes, affichage) ;
  • pour le critère 3.10.2, la description de l'organisation et des rôles, des outils de pilotage (indicateurs, tableau de bord), les résultats des évaluations de la démarche, et les dates des dernières révisions de la politique et du programme[2].

Pour les références légales, le manuel cite les articles L311-8 et D344-5-5 du code de l'action sociale et des familles[2]. Les résultats de l'évaluation HAS montrent que la démarche qualité reste un point de fragilité des ESSMS : la politique est un des documents que l'évaluateur consulte.

À retenir

  • La HAS attend une politique écrite, personnalisée, fondée sur vos données et déclinée en programme d'actions.
  • En certification, la HAS invite les évaluateurs à demander comment la politique a été construite et avec qui, pas seulement à la consulter.
  • Les dates de révision de la politique et du programme sont examinées en ESSMS.

2. La procédure en 7 étapes

Chaque étape précise l'action à réaliser, qui la réalise, le livrable attendu et le piège le plus fréquent. Dans une structure de moins de 50 salariés, une même personne tient souvent plusieurs rôles : l'essentiel est que chaque livrable existe et soit daté.

Étape 1 : Rassembler les données qui fondent vos objectifs

  • Action : réunir sur une seule page les données dont vous disposez déjà : événements indésirables déclarés et leur criticité, risques identifiés a priori, résultats des enquêtes de satisfaction et d'expérience, indicateurs suivis, plaintes et réclamations, conclusions des évaluations et des contrôles externes (ARS notamment). Pour un établissement de santé, ajouter les indicateurs nationaux (IQSS)[1].
  • Qui : le responsable qualité, avec le référent des événements indésirables.
  • Livrable : une synthèse d'une page, datée, qui liste chaque source et ce qu'elle montre.
  • Piège fréquent : partir d'un modèle générique trouvé en ligne, sans données propres. La HAS attend des objectifs « personnalisés » et déterminés à partir d'une analyse des données disponibles[1].

Dans OxcaSanté, chaque déclaration d'événement indésirable est qualifiée par sa gravité, sa fréquence et sa maîtrise, ce qui donne une criticité calculée, puis analysée par un responsable et clôturée, avec un historique. Les formulaires de satisfaction et de recueil d'expérience patient complètent les données d'entrée de cette étape. Voir la gestion des événements indésirables.

Étape 2 : Associer les bonnes personnes dès la rédaction

  • Action : constituer un petit groupe de travail. Pour un établissement de santé, la HAS attend que l'élaboration associe l'encadrement, les professionnels, la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques si elle existe, et les représentants des usagers, avec un copilotage direction et CME[1]. Pour un ESSMS, le manuel prévoit un entretien avec des membres du CVS, qui peuvent être interrogés sur le partage de la démarche et sur leurs propositions d'actions[2].
  • Qui : la direction (qui pilote), le responsable qualité (qui anime), un à trois professionnels de terrain, un représentant des usagers ou du CVS.
  • Livrable : une liste de participants et une date de réunion de travail, notées dans le compte rendu.
  • Piège fréquent : rédiger seul, puis demander une validation de dernière minute. Les professionnels découvrent alors un texte qu'ils n'ont pas façonné et ne s'y reconnaissent pas.

Étape 3 : Fixer quelques objectifs généraux, écrits et mesurables

  • Action : choisir, à partir de la synthèse de l'étape 1, un petit nombre d'objectifs généraux. La HAS demande qu'ils soient fixés par écrit[1]. Le nombre (de 3 à 5) est une suggestion d'OxcaSanté, pas une exigence : au-delà, la politique devient difficile à retenir et à suivre.
  • Qui : la direction, sur proposition du groupe de travail.
  • Livrable : 3 à 5 objectifs, chacun relié à une donnée de l'étape 1 et assorti d'un repère de mesure.
  • Piège fréquent : des objectifs de principe (« améliorer la qualité des soins ») qu'aucun indicateur ne permettra jamais de vérifier.

Étape 4 : Rédiger la politique en deux pages

  • Action : assembler le texte à partir de la trame commentée ci-dessous : engagement de la direction, périmètre, contexte, objectifs, organisation du pilotage, culture de déclaration, lien avec le programme d'actions, communication, révision. Pour un ESSMS, tenir compte des RBPP et des références propres à votre cadre d'intervention, que le manuel cite comme point d'appui[2].
  • Qui : le responsable qualité rédige, la direction relit et arbitre.
  • Livrable : un document de deux pages au plus, daté, versionné, avec un titre et une référence qui permettent de le retrouver.
  • Piège fréquent : un texte de quinze pages qui recopie des textes réglementaires. Il ne sera pas lu par les équipes, et il ne prouve pas que vos objectifs sont les vôtres.

Étape 5 : Faire valider, approuver et publier la politique

  • Action : faire relire le projet par les participants du groupe de travail, recueillir les avis, puis obtenir la validation de la direction (et, pour un établissement de santé, du copilotage avec la CME). Publier avec une date de validité, c'est-à-dire la date à laquelle vous déciderez de la relire.
  • Qui : la direction décide, le responsable qualité organise le circuit et conserve les traces.
  • Livrable : une version approuvée, datée, dont on peut retrouver qui a relu, qui a approuvé et quand.
  • Piège fréquent : valider par e-mail ou à l'oral, sans trace. Lors d'une visite, on ne pourra montrer ni les relecteurs ni la date d'approbation.

Dans OxcaSanté, la politique peut être créée comme un document qualité qui passe par la rédaction, la vérification puis l'approbation. Les approbateurs choisis sont notifiés et votent sur une fiche d'approbation ; la publication exige une date de validité. Voir le circuit de validation des documents.

Étape 6 : Décliner la politique en programme d'actions avec indicateurs

  • Action : traduire chaque objectif en actions. Selon la HAS, le plan d'actions est structuré (pour chaque action : un pilote, un calendrier, des indicateurs de suivi avec une cible, un état d'avancement actualisé), pertinent (actions priorisées au regard des risques et des ressources), adapté (décliné par service ou unité), unique (une seule vision globale) et évalué chaque année[1].
  • Qui : le responsable qualité consolide, chaque pilote d'action renseigne son avancement.
  • Livrable : un programme d'actions unique, où chaque action renvoie à un objectif de la politique.
  • Piège fréquent : multiplier les plans (un par service, un par thème, un pour la certification) sans vision d'ensemble. La HAS attend un plan unique[1].

Étape 7 : Communiquer, tracer la diffusion et planifier la révision

  • Action : présenter la politique aux professionnels, l'afficher ou la rendre accessible, en parler au CVS ou à la commission des usagers. Le manuel ESSMS attend que l'établissement communique régulièrement sur sa démarche auprès de l'ensemble des parties prenantes[2]. Puis inscrire dans l'agenda la prochaine relecture et le bilan annuel du programme.
  • Qui : la direction présente, l'encadrement relaie, le responsable qualité trace.
  • Livrable : la preuve que la politique a été diffusée (émargement, mail, nombre de consultations) et une date de révision programmée.
  • Piège fréquent : publier une fois, puis ne jamais y revenir. Le manuel ESSMS demande d'ailleurs les dates des dernières révisions de la politique et du programme[2].

Dans OxcaSanté, la fiche d'un document qualité publié indique le nombre d'utilisateurs distincts qui l'ont consulté, et une nouvelle version reprend la référence en incrémentant le numéro de version, l'ancienne étant conservée en archive. Voir le suivi des versions et des consultations.

3. Schéma : de la donnée à l'action

Le schéma résume le cycle. La politique n'est pas un point de départ : elle est le maillon qui transforme vos données en objectifs, avant que le programme d'actions ne les transforme en travail concret.

De la donnée à l'action : le cycle de la politique qualité et gestion des risques Quatre blocs se suivent de gauche à droite. Les données d'entrée (événements indésirables, risques a priori, satisfaction et expérience, plaintes, indicateurs, contrôles externes) fondent la politique, qui fixe des objectifs généraux écrits. La politique est déclinée dans un programme d'actions unique avec pilote, calendrier et indicateurs. Le suivi et le bilan annuel alimentent à leur tour les données d'entrée de la politique suivante. Étape 1 Données d'entrée Événements indésirables Risques a priori Satisfaction, expérience Plaintes, réclamations Indicateurs suivis Contrôles externes Qui : responsable qualité Étapes 2 à 5 Politique 3 à 5 objectifs écrits 2 pages, datée, versionnée Relue, approuvée, publiée Qui : direction Étape 6 Programme d'actions Un plan unique Un pilote par action Un calendrier Indicateurs et cible État d'avancement Qui : pilotes d'actions Étape 7 Suivi et bilan Diffusion tracée Bilan annuel Révision datée Qui : direction Le bilan annuel nourrit la politique suivante

Schéma pédagogique proposé par OxcaSanté, qui reprend les étapes de cet article et les attendus des sources citées. Les rôles sont indicatifs et à adapter à votre structure.

4. La trame commentée de la politique, en deux pages

Cette trame est une proposition d'OxcaSanté construite à partir des attendus HAS cités plus haut : ce n'est pas un modèle officiel. Les exemples de formulation sont fictifs, à remplacer par vos chiffres (les crochets) et vos mots.

1. Engagement de la direction

Une phrase signée par la direction : pourquoi cette politique, pour qui.

Exemple : « La direction s'engage à faire de la sécurité des personnes accueillies une priorité de gestion, et à donner aux équipes les moyens de signaler sans crainte. »

2. Périmètre

Les sites, services et activités couverts.

Exemple : « Cette politique concerne l'ensemble des unités et des professionnels, y compris les intervenants extérieurs. »

3. Contexte et données

Les 4 à 6 constats chiffrés de l'étape 1.

Exemple : « En [année], [X] événements indésirables déclarés, dont [Y] chutes. [Z] % de répondants satisfaits de [thème]. »

4. Objectifs généraux

3 à 5 objectifs, chacun avec son repère de mesure.

Exemple : « Réduire les chutes avec dommage : passer de [X] à [Y] déclarations d'ici [date]. »

5. Organisation du pilotage

Qui pilote, quelles instances, à quel rythme.

Exemple : « Un comité qualité se réunit [rythme]. Le responsable qualité anime, la direction arbitre. »

6. Culture de déclaration

Comment et pourquoi chacun déclare, y compris les presque-accidents.

Exemple : « Toute personne peut déclarer un événement indésirable. La déclaration n'est pas une sanction. »

7. Déclinaison en actions

Le renvoi vers le programme d'actions unique.

Exemple : « Les objectifs sont déclinés dans le programme d'actions [référence, version]. »

8. Communication et révision

À qui, comment, et la date de la prochaine relecture.

Exemple : « La politique est présentée aux équipes et au CVS. Elle est relue au plus tard le [date]. »

Attention : ne recopiez pas les objectifs d'un autre établissement. La HAS vérifie le lien entre vos objectifs et vos propres données[1]. La question posée en certification est du type « sur quels éléments avez-vous fondé votre politique ? », et la réponse doit se trouver dans la synthèse de l'étape 1.

5. Checklist récapitulative

  • Les données d'entrée (événements indésirables, risques, satisfaction, plaintes, indicateurs, contrôles externes) sont réunies sur une page datée.
  • Un groupe de travail associe la direction, l'encadrement, des professionnels de terrain et les représentants des usagers ou du CVS.
  • Trois à cinq objectifs généraux sont écrits, chacun relié à une donnée et à un repère de mesure.
  • La politique tient en deux pages, porte un titre, une référence, une version et une date.
  • Relecteurs, approbateur et date d'approbation sont tracés.
  • La politique est publiée avec une date de validité qui déclenche sa relecture.
  • Chaque objectif est décliné dans un programme d'actions unique (pilote, calendrier, indicateurs avec cible, état d'avancement).
  • Les professionnels connaissent la politique, et la preuve de sa diffusion est conservée.
  • Le CVS ou la commission des usagers a été informé de la démarche.
  • Un bilan annuel du programme d'actions et la prochaine révision de la politique sont programmés.

Rédigez, faites approuver et suivez vos documents qualité au même endroit

OxcaSanté réunit la bibliothèque qualité (circuit de rédaction, de vérification et d'approbation, versions, date de validité) et la déclaration des événements indésirables. Dès 39€/an/licence, soit environ 780€/an pour une équipe de 20 utilisateurs.

Réserver une démo

Questions fréquentes

La politique qualité et gestion des risques est-elle obligatoire en EHPAD ?

Dans l'évaluation HAS des ESSMS, le critère 3.10.1 est formulé ainsi : « L'ESSMS définit sa politique qualité et gestion des risques »[2]. Les évaluateurs s'entretiennent avec l'établissement et consultent les documents décrivant sa stratégie qualité. Le manuel renvoie, comme références légales, aux articles L311-8 et D344-5-5 du code de l'action sociale et des familles : lisez-les pour connaître l'obligation précise qui s'applique à votre structure. Cet article ne constitue pas un avis juridique.

Combien de pages doit faire une politique qualité ?

Aucune source consultée ne fixe de longueur. La HAS attend des objectifs écrits, personnalisés, fondés sur des données et déclinés en programme d'actions[1]. Deux pages, comme dans la trame ci-dessus, sont une proposition d'OxcaSanté : assez court pour être lu et retenu par les équipes.

Quelle différence entre la politique et le programme d'actions ?

La politique fixe, par écrit, les objectifs généraux d'amélioration. Le programme d'actions les décline : pour chaque action, un pilote, un calendrier, des indicateurs de suivi avec une cible et un état d'avancement actualisé[1]. Pour construire ce programme, voir notre guide sur le PAQSS.

Qui doit valider la politique ?

Pour un établissement de santé, la HAS attend une élaboration, une mise en œuvre et une évaluation copilotées par la direction et la CME[1]. Pour un ESSMS, le manuel ne désigne pas de signataire particulier : en pratique, c'est la direction qui décide. Dans tous les cas, gardez la trace de qui a relu et approuvé, et à quelle date.

À quelle fréquence réviser la politique ?

Les sources consultées ne fixent pas de fréquence pour la politique elle-même. La HAS attend que le plan d'actions soit évalué chaque année[1], et le manuel ESSMS demande les dates des dernières révisions de la politique et du programme[2]. Une relecture de la politique à l'occasion du bilan annuel est une pratique simple à tenir.

Un cabinet ou une petite structure sans CME peut-il s'en inspirer ?

La fiche pédagogique HAS décrit l'évaluation des établissements de santé dans la certification, avec notamment un copilotage par la CME[1]. Un cabinet ou une petite structure ne se voit pas appliquer cette fiche telle quelle, mais la méthode (données, objectifs écrits, programme d'actions, bilan annuel) se transpose à toute taille d'organisation.

Articles connexes

Sources

Toutes les sources sont des publications officielles de la Haute Autorité de santé, lues dans leur version intégrale. Les textes du code de l'action sociale et des familles (articles L311-8, D344-5-5 et annexe 3-0) sont cités uniquement tels que le manuel HAS les référence, sans interprétation : consultez-les sur Légifrance pour l'obligation applicable à votre structure. La trame en deux pages, le nombre de trois à cinq objectifs et les exemples de formulation sont des propositions d'OxcaSanté, pas des exigences de la HAS. Les fonctionnalités d'OxcaSanté citées (déclarations qualifiées par gravité, fréquence et maîtrise, circuit d'approbation, date de validité à la publication, nombre d'utilisateurs ayant consulté un document, versions) existent dans le produit.