Votre grille d'analyse des causes a une catégorie de plus : ALARM passe à 8 catégories selon la HAS

Si vous analysez vos événements indésirables avec la grille ALARM, ce titre vous concerne : la HAS a actualisé cette grille, qui passe de 7 à 8 catégories. ^[2][3]

La HAS a publié son guide « L'analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d'emploi » en septembre 2021 et l'a mis à jour en mars 2026. Il s'applique aux secteurs sanitaire, médico-social et de ville. ^[1][3]

Précision utile : la HAS indique qu'il n'existe pas d'outil « officiel » pour l'analyse approfondie des causes, tout en notant que, d'après la littérature, la grille ALARM est la plus utilisée dans le domaine de la santé. ^[3]

Selon les bilans annuels de la HAS, environ une déclaration d'événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) sur deux présente une qualité d'analyse insuffisante. La partie la moins bien traitée est l'analyse approfondie des causes profondes. ^[1]

Le bilan annuel 2021 donnait un chiffre précis : 49 % des déclarations avec une qualité d'analyse insuffisante, et la moitié des analyses approfondies reçues restaient difficilement exploitables. ^[4]

Limite à garder en tête : ces chiffres portent sur les déclarations reçues par la HAS, pas sur ce qui se passe dans votre établissement, et le chiffre précis cité ici date du bilan 2021. La démarche d'analyse décrite par la HAS vaut pour tous les événements indésirables associés aux soins, pas seulement les plus graves. ^[1][4]

La HAS a actualisé la grille ALARM après l'évolution du protocole de Londres en 2024. La version présentée dans son guide décrit 8 catégories de causes profondes, appelées aussi facteurs contributifs, détaillées chacune en sous-catégories. ^[2][3]

L'ancienne version, datée de 2010, comptait 7 facteurs contributifs ^[3]. Le changement principal est l'ajout d'une huitième catégorie. ^[2]

Cette catégorie couvre le matériel et les logiciels (y compris leur conception et leur maintenance), le contenu clinique et l'aide à la décision (dont l'intelligence artificielle), l'interface homme-machine, l'ergonomie, l'utilisation dans le flux du travail quotidien et la protection des données. ^[3]

La HAS rappelle que ces systèmes améliorent généralement la sécurité, mais peuvent aussi introduire de nouveaux risques : pannes de matériel ou de logiciel, mauvaise gestion du contenu clinique, violation de la protection des données. ^[3]

Ces causes figuraient auparavant dans plusieurs autres catégories. Les isoler doit, selon la HAS, permettre de mieux les identifier et de les analyser de façon ciblée. ^[2]

Voici les 8 catégories de la grille ALARM, dans l'ordre du guide de la HAS :

1. Patient
2. Professionnel
3. Équipe
4. Tâches à accomplir
5. Environnement de travail
6. Systèmes d'information et technologie (nouvelle catégorie)
7. Organisation et culture
8. Contexte institutionnel

Le guide les intitule « facteurs liés au patient », « facteurs organisationnels et culturels », etc. ^[3] La page de présentation de la grille sur le site de la HAS cite les mêmes 8 catégories, mais place « tâches à accomplir » avant « professionnel » et « équipe » ^[2]. C'est pourquoi la slide précise « sans ordre de priorité » : ne vous fiez pas à la numérotation, mais à la liste.

Le guide donne des exemples concrets de causes profondes à rattacher à cette catégorie. En voici quelques-uns, repris du guide :

• des bugs informatiques ;
• un dossier patient informatisé incomplet ou inaccessible, ou l'absence de dossier patient informatisé (dossier papier) ;
• l'absence d'équipement de secours, de solution dégradée ou de dépannage d'urgence en cas de panne d'un équipement critique ;
• un défaut de formation des professionnels à l'utilisation du matériel informatique et des logiciels ;
• un défaut d'ergonomie ou d'interopérabilité entre systèmes.

Notre lecture : pour un EHPAD ou une petite structure, une panne, un logiciel mal maîtrisé ou un dossier difficile d'accès peut faire partie des causes d'un événement.

La HAS distingue deux types de causes. La cause immédiate répond à « comment cela est-il arrivé ? » : c'est la cause apparente, souvent une erreur humaine, recherchée sans jugement sur les personnes impliquées. La cause profonde répond à « pourquoi est-ce arrivé ? » : liée à des facteurs organisationnels ou techniques, elle n'est identifiée que par une analyse approfondie, avec les professionnels impliqués. ^[3]

La grille ALARM sert à deux moments : d'aide mnémotechnique pendant l'analyse, puis de façon de classer les causes profondes une fois l'analyse faite. ^[3]

Notre lecture : c'est précisément la partie que la HAS juge la moins bien traitée dans les déclarations d'EIGS. Une grille de plus n'y change rien si l'équipe s'arrête à la cause immédiate.

C'est une nuance importante. Dans une note de son guide, la HAS précise que la version 2010 de la grille ALARM, composée de 7 facteurs contributifs, est « pour l'instant » utilisée dans le formulaire de déclaration des EIGS (volet 2), dans le cadre du dispositif national réglementaire. ^[3]

Pour aider les professionnels à renseigner ce volet 2, la HAS a élaboré un tableau de correspondance entre les versions 2010 et 2026 de la grille. ^[2]

Ce constat date du guide de mars 2026 et de la page HAS que nous avons relue le 5 novembre 2026 : avant de déclarer sur le portail, vérifiez la version du formulaire qui vous est proposée. ^[2][3]