Sécurité des soins

Fatigue des soignants : la cause cachée d'1 évènement indésirable sur 10

Publié le 3 septembre 2026 · 9 min de lecture

La Haute Autorité de Santé a publié en janvier 2026 un Flash Sécurité Patient entièrement consacré à la fatigue des professionnels de santé, avec trois évènements réels et un chiffre qui passe largement sous les radars des analyses de causes habituelles. Cet article existe d'abord sous la forme d'un carrousel visuel, pensé pour être lu en une minute : nous l'avons repris slide par slide ci-dessous, chacune complétée par l'analyse détaillée et les sources qu'un format carrousel ne peut pas porter.

1. Le sujet : un flash sécurité patient sur la fatigue

« Fatigue des professionnels de santé. Préserver les soignants pour mieux soigner les patients » est le titre exact d'un Flash Sécurité Patient publié par la Haute Autorité de Santé en janvier 2026, adopté par décision du 8 janvier 2026. La collection « Flash Sécurité Patient » sensibilise les professionnels à partir d'évènements indésirables associés aux soins réellement déclarés dans les bases de retour d'expérience nationales. La HAS ne modifie pas et n'interprète pas ces évènements : elle les sélectionne et en analyse les causes profondes.

2. Ce que ce dossier couvre

Ce dossier reprend le chiffre officiel de ce flash, les trois évènements qu'il analyse, le point commun entre eux, ainsi que l'ensemble des recommandations que la HAS formule pour mesurer, atténuer et gérer la fatigue des professionnels de santé. Chaque affirmation est directement issue du document officiel ou des sources qu'il cite lui-même.

3. Le chiffre officiel, et ses limites

La HAS l'écrit noir sur blanc : « L'analyse des 79 298 évènements indésirables associés aux soins déclarés dans la base de retour d'expérience de l'accréditation des médecins et équipes médicales entre le 31 mai 2016 et le 31 mai 2025 met en évidence que plus de 10 % d'entre eux ont une cause profonde en lien avec la « charge de travail » ou la « fatigue » ». Un point de fidélité important : cette base est celle de l'accréditation des médecins et équipes médicales, des spécialités à risque très majoritairement exercées en établissement de santé ; ce n'est pas une base de retour d'expérience propre au médico-social ou aux EHPAD. La HAS l'assume elle-même en élargissant sa conclusion : « Tous les professionnels sont concernés par cette problématique, quels que soient leurs secteurs d'activité », et rattache explicitement cette collection au « champ sanitaire, social et médico-social ».

Source : HAS, Flash Sécurité Patient « Fatigue des professionnels de santé », janvier 2026 (officielle), texte intégral lu et vérifié le 3 septembre 2026, jour de rédaction de cet article (et non résumé par un outil automatisé).

4. 1^er évènement : une nuit de garde, un rythme mal interprété

Dans ce premier évènement rapporté par la HAS, une patiente accouche la nuit d'un enfant qui présente en état de mort apparente ; il décède malgré les gestes de réanimation. La cause immédiate : une erreur d'interprétation du rythme cardiaque fœtal, en réalité celui de la mère. Les causes profondes identifiées par la HAS : l'équipe obstétricale était fatiguée (huit naissances en 24h, gardes de 24h pour les gynécologues-obstétriciens), stressée par un accouchement à risque, et concentrée sur un seul paramètre au point de ne pas remarquer l'incohérence du rythme entendu : un probable « effet tunnel ». Le report des tracés dans le bureau de l'équipe, qui aurait permis de croiser l'information, n'a pas été regardé.

5. 2^e évènement : une préparation en urgence, un dosage confondu

À la fin d'une journée de travail de 12 heures particulièrement chargée, une infirmière prépare en urgence un médicament pour la pose d'un drain thoracique. Elle prépare le mauvais dosage : un surdosage qui provoque une crise convulsive chez le patient, rapidement maîtrisée par l'équipe. La HAS relève trois facteurs cumulés : la fin d'une journée chargée, le moment du changement d'équipe, et le caractère urgent de la préparation. Le contrôle ultime avant injection, que l'infirmière effectuait habituellement de façon systématique, n'a pas eu lieu ce jour-là.

6. 3^e évènement : une garde de 24h, un sac oublié

Un dimanche matin, à l'issue d'une garde de 24h, un chirurgien réalise une cholécystectomie longue et difficile, avec de nombreux calculs à retirer. Un sac chirurgical utilisé pour recueillir les calculs est oublié dans le site opératoire : une reprise chirurgicale est réalisée dès le lendemain. La HAS pointe la fatigue du chirurgien et sa vigilance altérée, l'usage inhabituel d'un second sac auquel l'équipe n'a attaché aucun fil de repérage, et surtout le temps 3 de la check-list (le temps de fin d'intervention), qui n'a pas été correctement réalisé : la barrière censée détecter l'oubli n'a pas fonctionné.

Source des trois évènements : HAS, Flash Sécurité Patient « Fatigue des professionnels de santé », janvier 2026 (officielle), section « Ça peut aussi vous arriver », évènements 1 à 3, texte intégral vérifié le 3 septembre 2026. Les trois évènements sont publiés tels quels par la HAS ; ils concernent des établissements non identifiés et non identifiables, la HAS elle-même ne précisant ni nom ni localisation.

7. Le point commun aux trois évènements

Au-delà des trois métiers et des trois erreurs différentes, la HAS décrit le même enchaînement : un service long, une nuit ou une situation d'urgence, qui entraîne une baisse de vigilance, elle-même responsable de l'oubli d'une vérification que le professionnel effectuait pourtant habituellement de façon systématique. Ce n'est donc pas un défaut de compétence ou de bonne volonté : c'est une barrière de sécurité qui cède sous l'effet de la fatigue, exactement la logique de « culture juste » que la HAS promeut par ailleurs : chercher la cause systémique plutôt que la faute individuelle.

8. Ce que la HAS recommande

Sur le plan organisationnel, la HAS recommande d'impliquer les équipes dans l'élaboration des plannings et de les diffuser à l'avance en limitant les changements d'horaires ; de réduire au minimum le nombre de nuits de travail consécutives (pas plus de trois ou quatre, surtout en 12h) ; d'organiser un temps de chevauchement suffisant entre équipes pour la transmission d'informations ; de mettre à disposition des espaces de repos ; et de s'appuyer sur des mesures barrières comme les checklists et les aides cognitives. Sur le plan individuel : assurer un temps de repos et de récupération quotidien suffisant, savoir reconnaître les signes de fatigue chez soi et chez les autres, et oser en parler au sein de l'équipe sans crainte d'être stigmatisé.

Source : HAS, Flash Sécurité Patient « Fatigue des professionnels de santé », janvier 2026 (officielle), section « Pour mesurer, atténuer et gérer la fatigue », texte intégral vérifié le 3 septembre 2026.

9. À retenir

Trois points à garder en tête : la fatigue des équipes est un facteur de risque documenté par la HAS dans plus de 10 % des évènements indésirables analysés, pas un simple sujet de confort ou de ressources humaines ; elle échappe pourtant souvent aux analyses de causes, qui se concentrent naturellement sur le geste technique fautif plutôt que sur le contexte qui l'a rendu possible ; et des mesures simples, connues et documentées par la HAS permettent de la mesurer, de l'atténuer et d'en parler sans stigmatisation.

10. Passez à l'action : tracez la fatigue dans vos analyses de causes

Ce que montrent ces trois évènements, ce n'est pas un manque de compétence individuelle mais un facteur de risque qui reste largement invisible tant qu'il n'est pas nommé. Dans OxcaSanté, l'analyse des causes d'une déclaration d'évènement indésirable permet de documenter la fatigue ou la charge de travail comme cause profonde, au même titre qu'une cause technique ou organisationnelle : un moyen concret d'objectiver ce facteur dans les statistiques de l'établissement plutôt que de le laisser dans l'angle mort des analyses.

Questions fréquentes

Sources

• Haute Autorité de Santé · Flash Sécurité Patient « Fatigue des professionnels de santé. Préserver les soignants pour mieux soigner les patients », janvier 2026 (officielle)
• Haute Autorité de Santé · Décision n°2026.0005/DC/SEVOQSS du 8 janvier 2026 portant adoption de ce Flash Sécurité Patient (officielle)
• Mentec H, Legris C, May-Michelangeli L. · « Comment gérer la fatigue des professionnels de santé ? », Risques & Qualité, 2025;22(1):23-25 (article professionnel, non officiel ; degré de confiance élevé, cité directement par la HAS dans le flash ci-dessus)

Le document HAS a été lu intégralement le 3 septembre 2026, jour de rédaction de cet article (et non résumé par un outil automatisé). Les trois évènements décrits sont ceux publiés tels quels par la HAS dans son Flash Sécurité Patient ; ils concernent des établissements non identifiés et non identifiables, la HAS elle-même ne précisant ni nom ni localisation dans sa publication.

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