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Évènements indésirables graves : ce que révèle vraiment le bilan HAS 2024

Publié le 19 août 2026 · 8 min de lecture

Dans son dernier bilan sur les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), la Haute Autorité de Santé fait ressortir un chiffre qui mérite qu'on s'y arrête : une seule catégorie de causes concentre 37,7% des évènements déclarés en 2024. Dans ses propres analyses, publiées et anonymisées, la HAS documente aussi des cas concrets où le facteur en cause est l'absence d'une procédure formalisée. Cet article reprend, slide par slide, le carrousel que nous avons publié sur ce bilan, en apportant le contexte que le format ne permettait pas : le détail du chiffre, les cas cités par la HAS, ce que la réglementation exige réellement en matière de gestion documentaire, et trois réflexes organisationnels simples à mettre en place.

01/11 · Bilan HAS 2024 : un point commun à 37,7% des évènements graves

La HAS publie chaque année un bilan des évènements indésirables graves associés aux soins qui lui ont été déclarés, le rapport abrEIGéS. L'édition portant sur l'année 2024 a été publiée en septembre 2025. Elle agrège les déclarations reçues sur l'ensemble de l'année et en tire une analyse des principales catégories de causes, dont celle qui domine largement les autres.

02/11 · Pourquoi ça vous concerne

L'obligation de déclaration des EIGS ne vise pas seulement les grands établissements de santé. Elle s'applique à tout professionnel de santé, tout établissement de santé et tout établissement social et médico-social, sans distinction de taille. Que vous pilotiez la qualité d'un hôpital, d'une clinique, d'un EHPAD ou d'une petite structure médico-sociale, ce bilan et les enseignements qu'on peut en tirer vous concernent directement.

03/11 · Ce que vous allez trouver dans cet article

La suite détaille trois choses : le détail du chiffre 37,7% et de la catégorie qu'il recouvre, des exemples concrets documentés par la HAS elle-même dans ses analyses de causes profondes, et trois réflexes organisationnels de bon sens pour limiter le risque qu'une procédure existante ne soit pas retrouvée au bon moment.

04/11 · Le contexte : 4 630 EIGS déclarés en 2024

4 630 évènements indésirables graves associés aux soins ont été déclarés à la HAS en 2024^[1]. Ce volume est celui qui alimente chaque année le bilan abrEIGéS : les déclarations sont analysées par la HAS pour en dégager des catégories de causes récurrentes, publiées sous forme anonymisée afin de permettre à l'ensemble du secteur d'en tirer des enseignements, sans jamais identifier les établissements ou les personnes concernées.

05/11 · La première catégorie de causes : 37,7%

La catégorie "erreurs liées aux soins ou à l'organisation des soins" représente 37,7% des EIGS déclarés en 2024, ce qui en fait la catégorie la plus fréquente, devant les gestes d'auto-agression du patient (19,1%) et les erreurs médicamenteuses ou l'iatrogénie (12,1%)^[1]. Il faut le souligner : il s'agit d'une catégorie qui regroupe des situations très diverses, pas d'une cause unique et identifiée. C'est précisément cette hétérogénéité qui rend utile de regarder de plus près ce que la HAS documente à l'intérieur de cette catégorie.

06/11 · Des cas réels documentés par la HAS

Dans ses analyses de causes profondes, publiées et anonymisées par la HAS elle-même, ce même rapport documente des cas réels où le facteur contributif identifié est une absence de procédure formalisée, et non une procédure obsolète ou périmée. Trois exemples cités : lors d'un transport intra-hospitalier ayant entraîné un arrêt d'alimentation en oxygène, "il n'existait pas de procédure sur le transport des patients vers le service d'IRM" ; dans un autre cas, "il n'y avait pas de procédure sur la prise en charge du patient trachéotomisé" ; dans un troisième, lors d'un épisode de canicule, "aucun protocole n'était prévu dans l'établissement pour la prise en charge des patients en cas de canicule"^[1].

Une précision honnête s'impose ici : il n'existe pas de critère HAS isolé intitulé "documents obsolètes" ou "maîtrise documentaire". La "gestion documentaire" figure au glossaire du référentiel de certification des établissements de santé, version 2025 du 6e cycle, applicable depuis le 1er septembre 2025, comme une définition générale^[2]. Le critère 2.4-01 de ce même référentiel demande, lui, que les protocoles intègrent les recommandations de bonnes pratiques actualisées^[2]. Côté ESSMS, les critères 3.10.1 et 3.10.2 du référentiel et du manuel d'évaluation, actualisé en juillet 2025, citent comme élément de preuve les dates des dernières révisions de la politique et du programme qualité et gestion des risques^[3].

07/11 · Notre lecture

Ceci est une analyse, pas un fait établi par la HAS : à notre lecture, une procédure qui existe mais qu'on ne retrouve pas au bon moment, faute d'organisation documentaire claire, expose en pratique au même risque qu'une procédure absente. Les trois cas cités plus haut concernent une absence pure de procédure, pas un défaut de mise à jour. Mais le constat que fait par ailleurs la HAS sur la place excessive prise par l'analyse documentaire lors des évaluations (voir ci-dessous) suggère, à notre sens, qu'un excès de formalisme documentaire sans accessibilité réelle sur le terrain n'est pas non plus une garantie contre ce type de risque.

08/11 · Ce que dit la HAS sur l'évaluation des ESSMS

Dans un communiqué du 8 janvier 2026 intitulé "Évaluation des ESSMS : la HAS précise son système de cotation", la HAS a averti que "certains organismes évaluateurs" présentent une "tendance... à la prédominance de l'analyse documentaire, au détriment de l'observation et des entretiens avec les personnes accompagnées et les équipes"^[4]. Ce constat vise le comportement de certains évaluateurs lors des évaluations externes des ESSMS, pas une exigence documentaire de la HAS elle-même : il rappelle que l'analyse documentaire n'est qu'une des trois sources d'observation attendues, aux côtés du terrain et des entretiens.

09/11 · 3 réflexes utiles

Trois réflexes de bon sens, indépendants de tout outil, permettent de limiter le risque qu'une procédure existante ne soit pas trouvée à temps : organiser la bibliothèque qualité par processus et sous-processus plutôt que par ordre d'ajout chronologique, disposer d'une recherche qui couvre l'intégralité du contenu des documents, pièces jointes comprises, et afficher des dates de publication visibles et à jour sur chaque document.

Ce sont des principes d'organisation avant d'être des fonctionnalités logicielles. Ceci étant, OxcaSanté propose des outils qui vont dans ce sens : une vue arborescente Processus > Sous-processus pour organiser la bibliothèque, une recherche enrichie qui indexe le contenu des pièces jointes au format PDF, Word, Excel, ODF et texte, et une personnalisation des colonnes affichées, dont une colonne date de publication.

10/11 · À retenir

Questions fréquentes

Articles connexes

• Déclaration d'évènement indésirable : obligations et bonnes pratiques
• Signaler un EIGS à l'ARS : la procédure en 2 étapes et les délais à respecter
• Cartographie des risques a priori : méthode et étapes

Sources

• [1] HAS · Rapport abrEIGéS 2024, bilan annuel des évènements indésirables graves associés aux soins, publié septembre 2025 (officiel)
• [2] HAS · Référentiel de certification des établissements de santé, qualité des soins, version 2025 (officiel)
• [3] HAS · Référentiel d'évaluation de la qualité des ESSMS (officiel)
• [4] HAS · Évaluation des ESSMS : la HAS précise son système de cotation, communiqué du 8 janvier 2026 (officiel)
• [5] Légifrance · Article L1413-14 du code de la santé publique (officiel)

Les chiffres et citations de cet article reposent sur la lecture directe des documents officiels cités ci-dessus. La section "Notre lecture" (slide 7) est explicitement présentée comme une analyse d'OxcaSanté, et non comme un fait établi par la HAS.