Modèle
Fiche de processus : le modèle commenté en 10 points de maîtrise et la procédure pour la remplir
Un évaluateur demande « qui pilote ce processus, et comment savez-vous qu'il fonctionne ? ». Dans beaucoup de petites structures, la réponse est dispersée entre un protocole, un tableur et la mémoire d'une cadre de santé. Une fiche de processus d'une page rassemble ces réponses au même endroit. Dans cet article, vous saurez remplir une fiche de processus rubrique par rubrique, en six étapes, en vous appuyant sur les dix points de maîtrise d'un processus rappelés par la HAS, dans un établissement de santé ou un ESSMS de moins de 50 salariés[1].
Gagnez du temps pour retrouver chaque fiche de processus et les documents qui s'y rattachent : la bibliothèque qualité peut s'afficher en arborescence Processus > Sous-processus.
Découvrir la gestion documentaireCe que dit la HAS : les dix points de maîtrise
La HAS définit un processus comme un enchaînement d'étapes successives au service d'un objectif, chaque étape produisant une contribution précise[1]. Dans sa fiche technique sur l'analyse de processus, elle précise qu'au terme de la démarche, dix points de maîtrise doivent être précisés, et qu'ils pourront faire l'objet d'une vérification lors d'un audit de suivi[1]. La fiche de processus est le support le plus simple pour les rendre visibles : une rubrique par point.
Pour situer ce travail, la cartographie dresse la vue d'ensemble des processus, et la fiche décrit chacun d'eux. Voyez d'abord notre article sur la cartographie des processus qualité si vous n'avez pas encore listé vos processus.
| N° | Point de maîtrise (HAS)[1] | Rubrique proposée |
|---|---|---|
| 1 | Le responsable, les limites, les « clients », les « fournisseurs », les acteurs et les interfaces internes et externes sont identifiés | Identité du processus |
| 2 | Les besoins des « clients » sont connus | Clients et attentes |
| 3 | Des indicateurs permettent de mesurer la satisfaction des « clients » | Indicateurs |
| 4 | Les risques de défaillance sont évalués | Risques |
| 5 | Les risques résiduels sont couverts par vérification ou contrôle le plus en amont possible | Contrôles |
| 6 | Le processus est décrit dans des documents de référence | Documents de référence |
| 7 | Les éléments de preuve sont archivés et utilisables pour donner confiance | Preuves |
| 8 | Les dispositions sont connues et appliquées par les acteurs | Diffusion et appropriation |
| 9 | Les défaillances sont traitées en curatif et en préventif | Défaillances et actions |
| 10 | L'efficacité du processus (ou l'atteinte des objectifs) est évaluée | Revue d'efficacité |
À retenir
- Les dix points de maîtrise sont ceux de la HAS. Les noms de rubriques et le découpage en six étapes sont une proposition d'OxcaSanté.
- La fiche technique de la HAS date de 2012 et s'adresse aux établissements de santé : son application aux ESSMS est une transposition, pas une exigence écrite dans ce document.
- Aucun des documents lus n'impose un format ni un nombre de pages pour la fiche.
Le modèle de fiche de processus commenté
Voici la trame à copier dans votre outil documentaire. Les exemples sont des illustrations pour un processus « Accueil et admission du résident » : ils ne sont ni officiels ni exhaustifs. Une revue professionnelle décrit le même principe dans un CHU : une fiche descriptive par processus pour en formaliser le périmètre, l'organisation, les interfaces et les ressources[2].
| Rubrique | À écrire | Exemple illustratif |
|---|---|---|
| Identité | Nom, famille (pilotage, réalisation, support), objectif, début et fin, pilote et suppléant, date et version | Réalisation. Du premier contact à la fin de la période d'accueil. Pilote : la cadre de santé |
| Clients et attentes | Qui reçoit le résultat du processus, et ce qu'il en attend | Résident et proches : être informés, consentir, être accueillis dignement |
| Fournisseurs et interfaces | Qui fournit les éléments d'entrée, en interne et en externe | Médecin traitant, hôpital adresseur, service administratif, pharmacie |
| Acteurs | Fonctions (pas de noms de personnes) et rôle de chacune | Direction, IDEC, médecin coordonnateur, hôtellerie |
| Description | Étapes réelles : quoi, qui, avec quoi | Visite de pré-admission, recueil des habitudes de vie, remise du livret, signature du contrat |
| Risques et contrôles | Défaillances possibles, barrières existantes, contrôle prévu | Traitement habituel non transmis : contrôle de l'ordonnance le jour de l'arrivée |
| Documents de référence | Procédures, protocoles, formulaires, avec leur version | Procédure d'admission, trame du contrat de séjour |
| Preuves | Ce qui atteste que le processus a été appliqué, et où c'est archivé | Dossier d'admission complet, accusé de remise du livret |
| Défaillances et actions | Comment sont traités les écarts et événements indésirables liés au processus | Déclaration puis analyse, action corrective et préventive |
| Indicateurs et revue | Deux à quatre indicateurs, une date de revue | Dossiers complets à J+7, avis des proches, revue annuelle |
Attention. Une fiche qui dépasse une page ne sera pas relue. Renvoyez le détail vers les procédures et gardez la fiche comme page de synthèse du processus.
Étape 1 : choisir le processus et nommer son pilote
Action. Choisissez un seul processus pour commencer, de préférence l'un de ceux qui portent le plus d'enjeux, puis désignez son responsable. L'identification du responsable est le premier élément du point de maîtrise n°1[1]. Prévoyez aussi un suppléant : c'est une proposition d'OxcaSanté pour éviter qu'un départ laisse le processus sans responsable.
Qui : la direction, avec le référent qualité.
Livrable : la rubrique « Identité » remplie, avec pilote, suppléant, date et version.
Piège : désigner un pilote sans lui en parler ni lui libérer de temps. Une fonction nommée sur le papier mais jamais réunie ne pilote rien.
Étape 2 : cadrer limites, clients, fournisseurs et acteurs
Action. Écrivez l'objectif du processus, son début et sa fin, les « clients » et « fournisseurs » entre services et les professionnels impliqués[1]. Notez ce que chaque client attend (point n°2). Dans un ESSMS, le client est d'abord la personne accompagnée et ses proches : cette lecture est une transposition d'OxcaSanté.
Qui : le pilote, avec un ou deux professionnels de terrain.
Livrable : les rubriques « Clients et attentes », « Fournisseurs et interfaces » et « Acteurs ».
Piège : un processus sans limites claires. S'il commence et finit « partout », personne ne sait où s'arrête sa responsabilité.
Étape 3 : décrire le processus réel avec les acteurs
Action. Décrivez le travail tel qu'il se fait, avec les professionnels directement impliqués, cadres et opérateurs. La HAS demande de partir de la description des pratiques réelles, et non du seul travail prescrit, et propose un tableau simple à projeter pour une analyse partagée[1]. Utilisez les colonnes « Quoi », « Qui », « Avec quoi ».
Qui : le pilote anime, les acteurs décrivent leurs pratiques.
Livrable : le tableau des étapes réelles, une ligne par étape.
Piège : recopier la procédure existante. Vous obtenez le travail prescrit, et les écarts avec la pratique restent invisibles.
Étape 4 : évaluer les risques, prévoir les contrôles, relier les défaillances
Action. Pour chaque étape, repérez les situations à risque et les dysfonctionnements déjà connus. La HAS cite comme sources le tour de table, le système de notification, les enquêtes de satisfaction et les plaintes[1]. Notez les barrières existantes, puis le contrôle prévu le plus en amont possible (points n°4 et n°5). Enfin, indiquez comment un écart sera traité, en curatif et en préventif (point n°9). Pour coter les risques, reprenez votre méthode de calcul de la criticité.
Pour cette étape, dans OxcaSanté. Chaque déclaration d'événement indésirable est rattachée à un sous-processus, et les pages de statistiques affichent les sous-processus par effectif, de la plus fréquente à la moins fréquente. Vous voyez ainsi quels sous-processus concentrent les défaillances de votre fiche. Voir la déclaration des événements indésirables.
Qui : le pilote, avec le référent qualité ou gestion des risques.
Livrable : les rubriques « Risques et contrôles » et « Défaillances et actions ».
Piège : lister les risques de mémoire. Partez des événements réellement déclarés, des plaintes et des réclamations, pas seulement de ce que l'équipe imagine.
Étape 5 : relier documents, preuves et diffusion
Action. Listez les documents de référence qui décrivent le processus, avec leur version (point n°6). Indiquez où sont archivés les éléments de preuve (point n°7) et comment les professionnels sont informés des dispositions (point n°8). Une procédure publiée mais jamais présentée à l'équipe ne répond pas à ce dernier point. Voyez aussi notre article sur la rédaction d'une procédure qualité.
Pour cette étape, dans OxcaSanté. Chaque document qualité est rattaché à un sous-processus et suit un circuit de rédaction, de vérification et d'approbation par les approbateurs désignés. La publication exige une date de validité, et une nouvelle version peut être créée à partir d'un document existant. Voir la bibliothèque qualité.
Qui : le pilote, avec le référent qualité pour la gestion documentaire.
Livrable : les rubriques « Documents de référence », « Preuves » et « Diffusion et appropriation ».
Piège : citer des documents sans version. Dès qu'un protocole est mis à jour, la fiche renvoie vers un texte périmé.
Étape 6 : fixer indicateurs et revue d'efficacité
Action. Choisissez deux à quatre indicateurs qui mesurent la satisfaction des clients du processus (point n°3), puis fixez une date de revue pour évaluer son efficacité (point n°10). La HAS indique aussi de définir les modalités de suivi, par indicateur ou par audit[1]. Aucune source lue ne fixe un nombre d'indicateurs ni une fréquence de révision : deux à quatre indicateurs et une revue annuelle, en lien avec la revue de direction, sont des propositions d'OxcaSanté.
Qui : le pilote, validé par la direction.
Livrable : la rubrique « Indicateurs et revue » avec la date de la prochaine revue, puis la fiche versionnée et diffusée.
Piège : des indicateurs que personne ne relève. Si la donnée n'existe pas déjà, choisissez-en un autre.
Le schéma de la fiche
Ce schéma montre la fiche d'un coup d'œil : ce qui entre, les étapes réelles, ce qui sort, et les rubriques qui sécurisent le tout.
Schéma proposé par OxcaSanté d'après les dix points de maîtrise d'un processus de la fiche technique n°25 de la HAS.
Checklist récapitulative
Checklist de la fiche de processus
- ✓ Processus choisi, famille indiquée, pilote et suppléant nommés
- ✓ Objectif, début et fin du processus écrits
- ✓ Clients, attentes, fournisseurs et interfaces identifiés
- ✓ Acteurs indiqués par fonction, pas par nom
- ✓ Étapes décrites à partir des pratiques réelles, avec les professionnels
- ✓ Risques évalués à partir des événements, plaintes et réclamations réels
- ✓ Contrôles prévus le plus en amont possible
- ✓ Traitement des écarts défini, en curatif et en préventif
- ✓ Documents de référence listés avec leur version
- ✓ Lieu d'archivage des preuves indiqué
- ✓ Fiche présentée à l'équipe, diffusion tracée
- ✓ Deux à quatre indicateurs relevables, date de revue fixée
- ✓ Fiche d'une page maximum, versionnée, datée et approuvée
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Voir OxcaSanté en 20 minutesQuestions fréquentes
Qu'est-ce qu'une fiche de processus ?
C'est un document de synthèse qui décrit un processus : son responsable, ses limites, ses clients et fournisseurs, ses acteurs, ses risques, ses documents de référence et ses indicateurs. La HAS ne prescrit pas de format de fiche ; elle liste les dix points de maîtrise qu'elle invite à préciser[1].
Qui doit être pilote d'un processus ?
La HAS demande que le responsable soit identifié[1]. Aucune source lue ne précise sa fonction. En pratique, un cadre ou un référent métier proche de l'activité, en lien avec le référent qualité, est un choix courant.
La fiche de processus est-elle obligatoire ?
Aucun texte lu ne l'impose sous cette forme. Les dix points de maîtrise sont présentés par la HAS comme des points qui pourront être vérifiés lors d'un audit de suivi[1]. La fiche est un moyen de les rendre visibles, pas une obligation en soi.
Combien de fiches faut-il rédiger ?
Aucune source lue ne fixe de nombre. La HAS recommande de conduire les analyses champ par champ, en privilégiant les enjeux immédiats[1]. Commencez par un à trois processus à enjeux, puis étendez.
À quelle fréquence réviser une fiche ?
Aucune fréquence n'est imposée dans les documents lus. Notre proposition : une revue annuelle, et une mise à jour après un changement de pilote, une réorganisation ou un événement indésirable grave lié au processus.
Quelle différence avec une procédure ?
La procédure décrit le savoir-faire organisationnel, et le mode opératoire le savoir-faire technique[1]. La fiche de processus est la page de synthèse qui renvoie vers ces documents, avec le pilote, les risques et les indicateurs.
Articles connexes
- Cartographie des processus qualité : la méthode pour structurer votre documentation
- Rédiger une procédure qualité en établissement de santé : la méthode et le modèle
- Revue périodique des documents qualité : la procédure pour ne jamais laisser un protocole expirer
Sources
- [1] Haute Autorité de santé · Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé, fiche technique n°25, « Analyse de processus et de ses points critiques », 2012 (officiel, PDF lu ; définition du processus, modalités de description, dix points de maîtrise, documentation et modalités de suivi)
- [2] Gestions hospitalières, n°559, octobre 2016 · L'approche par processus, retour d'expérience du CHU de Nantes (revue professionnelle, non gouvernementale ; fiches descriptives de processus)
Les dix points de maîtrise, la description à partir des pratiques réelles, la distinction procédure et mode opératoire et les modalités de suivi reposent sur la lecture directe de la fiche technique n°25 de la HAS : degré de confiance élevé, avec la réserve d'un document de 2012 destiné aux établissements de santé. La mention de fiches descriptives par processus (périmètre, organisation, interfaces, ressources) s'appuie sur un retour d'expérience d'un CHU publié dans une revue professionnelle : degré de confiance modéré. Le découpage en six étapes, les noms de rubriques, la trame, les exemples, le suppléant, le plafond d'une page, le nombre d'indicateurs, la revue annuelle et la checklist sont des propositions d'OxcaSanté. Les fonctionnalités d'OxcaSanté citées sont celles de l'application à la date de publication. Ces éléments ne remplacent pas l'avis de votre organisme évaluateur ou de votre fédération.